Dor em crianças com deficiência intelectual ou em risco de desenvolvê-la

A dor é uma experiência sensorial e emocional subjetiva e bastante variável, sendo um desafio particularmente acentuado em populações pediátricas vulneráveis ​​e não verbais. O atendimento de rotina exige avaliações regulares e padronizadas da dor, utilizando escalas validadas, visto que a dor não tratada em crianças está associada a consequências adversas significativas em curto e em longo prazo, incluindo alterações no neurodesenvolvimento e dor crônica. Embora existam diversas formas de se medir a dor em pacientes pediátricos, lactentes e crianças com deficiência intelectual (DI) ou em risco de desenvolvê-la permanecem sub-representados em pesquisas sobre dor, apesar da alta exposição a procedimentos e lesões dolorosas. Essa lacuna limita a avaliação e o manejo da dor por profissionais de saúde em uma população altamente vulnerável e historicamente excluída de estruturas adequadas de mensuração da dor. 

Uma revisão publicada no periódico Paediatric and Neonatal Pain abordou o tema e os principais tópicos discutidos no artigo estão resumidos a seguir.  

Metodologia 

Pesquisadores de Nova Scotia, Canadá, conduziram uma revisão narrativa da literatura atual sobre medidas de dor em lactentes e crianças com DI ou em risco de desenvolvê-la. A busca de dados foi realizada em fevereiro de 2025 por meio do PubMed. Não foram aplicados limites de data à busca, pois estudos pertinentes nessa área são limitados.  

Resultados 

Após a revisão dos estudos incluídos, os pesquisadores classificaram as medidas de dor em:  

1. Medidas de autorrelato; 
2. Medidas comportamentais; 
3. Medidas fisiológicas; 
4. Medidas neurofisiológicas.  

Medidas de autorrelato 

A primeira abordagem deve ser o autorrelato, usando escalas apropriadas ao desenvolvimento do paciente para evitar sub ou sobretratamento. Entretanto, quando não houver viabilidade para se obter o autorrelato, recomenda-se utilizar o relato dos pais, que geralmente é confiável.  

Os pesquisadores descreveram que escalas de autorrelato podem ser usadas em um subgrupo de crianças com DI leve a moderada, conforme observado em estudos limitados. Isso se dá, particularmente, quando são empregadas escalas modificadas e simplificadas, com avaliações consistentes entre pacientes, pais e profissionais de saúde. No entanto, a generalização dos resultados é limitada pelo tamanho reduzido das amostras dos estudos incluídos e pela falta de validação formal. Além disso, não foram encontradas evidências suficientes para apoiar o autorrelato como uma medida isolada. Portanto, esses achados destacam a necessidade de mais pesquisas para validar psicometricamente escalas de autorrelato convencionais e adaptadas em diferentes subgrupos de DI. 

Medidas comportamentais 

São consideradas as medidas mais sensíveis para a avaliação de dor em pacientes pediátricos não verbais com DI. Todavia, as evidências existentes mostram uma variabilidade considerável na expressão da dor em função da idade, do nível de desenvolvimento e do tipo de deficiência.  

Os estudos incluídos na revisão demonstram que crianças verbais com DI exibem, de forma frequente, comportamentos de dor análogos aos seus pares neurotípicos. Por outro lado, bebês e crianças não verbais podem apresentar respostas faciais e comportamentais menos frequentes, atípicas ou prolongadas, principalmente em determinadas condições, como transtorno do espectro autista (TEA) ou síndrome de Down. Sendo assim, essas incertezas acabam sugerindo que o comportamento infantil é influenciado não somente pela idade, mas também por habilidades socioadaptativas e fatores neurológicos. Dessa forma, as medidas comportamentais podem não ser suficientes para a avaliação de dor de forma isolada em crianças mais novas e precisam ser interpretadas com cuidado e em combinação com outras medidas de avaliação. 

​​Medidas comportamentais da dor em crianças com DI
​Escala	​População	​Tipo de dor
​COMFORT-Behavior	​0 a 3 anos	​PO
​Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability (FLACC)  ​Revised Faces, Legs, Activity, Cry, Consolability (r-FLACC)	​2 meses a 7 anos (FLACC)  ​4 a 19 anos (r-FLACC)	​PO
​Individualized Numeric Rating System (INRS)	​3 a 17 anos	​PO
​Non-Communicating Children’s Pain Checklist (NCCPC) Non-Communicating Children’s Pain Checklist Revised (NCCPC-R)  ​Non-Communicating Children’s Pain Checklist Postoperative Version (NCCPC-PV)	​3 a 18 anos	​Aguda  ​Crônica  ​PO
​Pediatric Pain Profile (PPP)	​1 a 18 anos	​Aguda  ​Crônica  ​PO
​Premature Infant Pain Profile Revised (PIPP-R)	​25 a 40 semanas IG	​Aguda​

Legenda: IG – idade gestacional; PO – pós-operatória. 

Medidas fisiológicas 

Indicadores objetivos, como frequência cardíaca, saturação de oxigênio, condutância da pele e cortisol, são comumente utilizados, entretanto, apresentam respostas inconsistentes e muito variáveis ​​em crianças com DI. As evidências mostram que é muito comum que essas medidas se alterem durante procedimentos dolorosos, porém não fazem distinção da dor relacionada ao estresse ou de outras formas de excitação de forma confiável. Além disso, esses indicadores apresentam baixa correlação com parâmetros comportamentais. Os resultados são variáveis conforme a idade, o diagnóstico e o estado neurológico, e são influenciados por fatores, como ansiedade, exposição prévia à dor e uso de medicamentos.  

Embora as medidas fisiológicas não sejam limitadas pela capacidade cognitiva ou comunicativa do paciente, elas não mensuram a dor diretamente e, portanto, devem ser interpretadas com cuidado e usadas somente em conjunto com outras ferramentas de avaliação para se obter uma avaliação abrangente. 

Medidas neurofisiológicas 

Essas medidas consistem em abordagens emergentes que podem melhorar a avaliação da dor em bebês e crianças com DI, principalmente quando as respostas comportamentais desses pacientes são atípicas ou sutis. Incluem eletroencefalografia (EEG) e potencial evocado relacionado a eventos (event-related potential – ERP), imagens funcionais e de infravermelho próximo, e testes sensoriais quantitativos (TSQ). 

Os pesquisadores descreveram que alguns estudos sugerem que, em crianças com DI, a dor é processada de forma distinta nos níveis cortical, sensorial e estrutural, havendo modificação de padrões de ativação e sensibilidade aumentada ou prolongada a estímulos nocivos em determinados subgrupos. Dessa forma, métodos de TSQ modificados têm se mostrado promissores, mas são restritos a ambientes de pesquisa devido ao custo elevado, à complexidade técnica e à escassez de validação.  

As medidas neurofisiológicas parecem ser promissoras para complementar as avaliações existentes e ajudar a esclarecer divergências entre os indicadores comportamentais, fisiológicos e subjetivos de dor em crianças com DI, embora ainda não sejam adequadas para uso na prática clínica de rotina.  

Conclusão 

Esta revisão concluiu que, de fato, há uma imensa variabilidade nos indicadores de dor e nos métodos de avaliação utilizados em bebês e crianças com DI. Isso ocorre, em grande parte, devido à literatura limitada, ao tamanho reduzido das amostras e à falta de estudos comparativos com seus pares neurotípicos. Os pesquisadores também mostraram a importância do papel dos pais (geralmente subestimado). Por fim, a avaliação da dor e seu manejo são essenciais, porém mais pesquisas são necessárias para padronizar medidas de dor baseadas em evidências para crianças com DI.