Como é a abordagem da disfagia na pediatria?

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Em 20 de março, é celebrado o Dia Nacional de Atenção à Disfagia. Neste artigo, abordaremos a importância do diagnóstico de disfagia em pediatria. De acordo com sua etiologia, a disfagia pode ser classificada conforme mostrado no Quadro 1.

Quadro 1: Classificação das causas de disfagia

Defeitos anatômicos	Obstrução nasal: atresia de coanas, desvio de septo, rinite neonatal obstrutiva. Laringomalácia. Fenda palatina, fenda submucosa. Macroglossia Síndrome de Pierre Robin Fístula traqueoesofágica Atresia de esôfago Estenose congênita de esôfago / Estenose de esôfago secundária (cáustica, úlcera péptica) Tumor de esôfago / Compressão externa (tumor, vascular)
Distúrbios cerebrais e neuromusculares	Paralisia cerebral / Deficiência mental Paralisia de nervos cranianos (V, VII, IX, X, XI, XII) Distúrbios musculares: miotonia, miastenia, Dermatomiosite, Síndrome de Duchenne Alterações de tronco: poliomielite, Síndrome de Guillain-Barré, Síndrome de Moebius Disfunção faríngea congênita / Acalasia cricofaríngea Síndrome de Cornelia de Lange, Síndrome de Prader-Willi, Síndrome alcóolica-fetal, CHARGE
Trauma	Corpo estranho Perfuração de esôfago Pseudodivertículo traumático da faringe
Distúrbios inflamatórios	Infecções: candidíase, Síndrome de Steven-Johnson, SIDA, estomatite herpética ou esofagite Espasmo cricofaríngeo Ingestão de corrosivos

Quais as manifestações clínicas da disfagia?

Sinais sugestivos abrangem: tempo prolongado para se alimentar, cianose, engasgos, pausas respiratórias frequentes, sibilância e/ou tosse durante a alimentação e o acúmulo excessivo de saliva ou secreções na boca1.
A disfagia em crianças pode variar desde uma dificuldade bem leve, de fácil resolução, a uma incapacidade completa de deglutição².

Uma grande complicação da disfagia é a aspiração broncopulmonar, que pode se manifestar como: sibilância que não responde bem ao uso de broncodilatadores e corticoides, tosse crônica, picos febris intermitentes, déficit pôndero-estatural, pneumonias recorrentes, atelectasias, bronquiectasias, abscesso pulmonar, fibrose pulmonar, bronquiolite obliterante, apneia, bradicardia, estridor, disfonia e laringite. Crianças pequenas e lactentes que não apresentam reflexo de tosse ou o apresentam de forma ineficaz podem ter aspiração silenciosa e apresentar somente aumento do muco respiratório, sibilância e/ou roncos crônicos, além de bronquite e/ou pneumonia recorrentes¹.

Como diagnosticar a disfagia em crianças?

É de suma importância que a criança seja observada quanto à sucção e/ou deglutição no período de alimentação, para que a coordenação e a tonicidade sejam analisadas¹. É relevante que a ausculta torácica seja feita antes e depois da alimentação para avaliação da possível presença de crepitações, sibilos, aumento do esforço respiratório, roncos das vias aéreas superiores e mudanças na qualidade da voz. Atenção deve ser dada à presença de refluxo nasofaríngeo, dificuldade de sucção ou deglutição, tosse ou asfixia¹.

Em caso de crianças que apresentam comprometimento neurológico, deve haver foco na anamnese para que o máximo de informações possa ser coletada. Ao exame físico minucioso, incluindo avaliação de boca, língua, mandíbula e palato mole, deve ser adicionado o exame de videonasofibroscopia, analisando-se o palato, a laringe e faringe na procura de saliva e/ou secreções. Por fim, os nervos cranianos também precisam ser avaliados².

Outros exames complementares bastante utilizados em pacientes adultos, como ultrassonografia, cintilografia e nasofibroscopia, por exemplo, não são adequados para uso em crianças. Sendo assim, atualmente a recomendação é de que sejam realizados videodeglutograma e videoendoscopia da deglutição. Entretanto, a maioria dos autores considera que estes exames são apenas complementares².

E qual é o tratamento da disfagia em pediatria?

O tratamento da disfagia em crianças depende de sua etiologia e de sua gravidade. O objetivo do tratamento é prevenir complicações respiratórias e garantir à criança um estado nutricional adequado e uma melhor qualidade de vida².

Em relação aos defeitos anatômicos, na maior parte das vezes há necessidade de intervenção cirúrgica (por exemplo, nas fístulas traqueoesofágicas e nas atresias e estenoses de esôfago). Mecanismos obstrutivos de vias aéreas superiores devem ser solucionados, sempre que possível. Já quando os pacientes requerem traqueostomia, deve-se ter atenção na escolha adequada da cânula e no uso de válvula fonatória². Em geral, o refluxo gastroesofágico (RGE) não é responsável por disfagias, mas pode agravá-la, sendo necessário o tratamento do RGE².

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A disfagia secundária a distúrbios neurológicos requer uma abordagem multidisciplinar, e isso depende da gravidade do quadro. Medidas como o uso de oxigênio, medicamentos anti RGE e alterações de volume e consistência do alimento podem ser necessárias. Quando a alimentação por via oral (VO) não foi possível, avalia-se uma via alternativa. Em caso de uso de sondas gástricas ou jejunais por tempo prolongado, deve ser considerada a possibilidade de realização de gastrostomia (GTT)² e fundoplicatura¹. Atenção à higiene oral de crianças que se alimentam por sonda: o objetivo é diminuir a microflora oral, associada ao diagnóstico de pneumonias aspirativas¹.

O tratamento da aspiração salivar pode ser efetuado por medidas conservadoras, como a terapia motora oral ou medicamentosas. A escopolamina deve ser usada em situações excepcionais e por um breve período, pois está associada a efeitos colaterais importantes (alteração de comportamento, constipação, espessamento de secreções respiratórias, retenção urinária, vômito, taquicardia, congestão nasal). O colírio de atropina pode ser aplicado na cavidade oral (uma a duas gotas, de quatro a seis vezes ao dia), mas seu uso é off-label¹.

Em alguns casos, pacientes encefalopatas podem persistir com microaspirações de saliva mesmo após a GTT, o que leva a ocorrência de pneumonias de repetição ou quadros pulmonares crônicos. De acordo com a Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP), apesar de não haver um consenso sobre a melhor opção nestes casos, a traqueostomia pode não prevenir totalmente estas aspirações, mesmo que o balonete esteja insuflado. Dessa forma, outras medidas devem ser consideradas.

A toxina botulínica pode ser aplicada em glândulas parótidas e submandibulares. Seu efeito pode ser observado três dias depois da aplicação e tem duração aproximada de oito a 16 semanas. O tratamento cirúrgico deve ser indicado quando existe falha do tratamento medicamentoso ou quando este ocasionar efeitos colaterais importantes¹. A separação laringotraqueal e a submandibulectomia com ligadura de ducto parotídeo têm se destacado na atualidade².

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Referências:

1. FARIAS, M. S.; MARÓSTICA, P. J. C.; CHAKR, V. C. B. G. Disfagia orofaríngea e complicações pneumológicas na infância. Boletim Científico de Pediatria, v.6, n.1, p.9-13, 2017.
2. AVELINO, M. A. G.; MAUNSELL, R. Disfagia na infância. In: SOCIEDADE BRASILEIRA DE PEDIATRIA. Tratado de Pediatria. Rio de Janeiro: Manole. 4.ed. 2017. Volume 2. Cap.9. p.1683-1685.