Como diagnosticar infecção bacteriana grave em crianças?

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Cerca de 500 mil crianças febris são avaliadas nos departamentos de eEmergência e ambulatórios americanos anualmente. Entre lactentes com dois meses de vida ou menos, 8 a 13% apresentam infecção bacteriana grave (IBG) incluindo infecções do trato urinário (ITU), bacteremia e meningite bacteriana. Determinar quais desses pacientes são propensos a apresentar IBG é um enorme desafio.

A febre pode ser o único sinal de infecção em crianças pequenas com IBG. A avaliação clínica isolada pode não identificar crianças com IBG e nenhum resultado de teste laboratorial isolado detecta, de forma confiável, todos os pacientes com esse diagnóstico. A análise do transcriptoma bacteriano parecer ser bastante promissora para o diagnóstico precoce de infecções por bactérias. No entanto, esta análise não foi ainda totalmente avaliada no cenário clínico.

Modelos preditivos podem auxiliar a avaliação clínica, reduzindo a variabilidade no atendimento e limitando as intervenções desnecessárias. Todavia muitos algoritmos propostos para a avaliação de crianças febris combinam achados clínicos subjetivos e marcadores laboratoriais usando pontos de corte numéricos preexistentes, em vez de valores obtidos estatisticamente, além de serem de baixa precisão e especificidade. Biomarcadores, como a proteína C reativa e a procalcitonina, têm sido usados sozinhos ou combinados com outros achados laboratoriais e clínicos para estratificar o risco de crianças febris, mas é necessária uma avaliação adicional para identificar limiares ideais e determinar sua utilidade para inclusão nestes modelos preditivos.

Com o objetivo de validar um modelo preditivo para avaliação de risco em crianças febris, Kuppermann et al. realizaram um estudo prospectivo, observacional, entre março de 2011 e maio de 2013, em 26 departamentos de emergência americanos, com uma amostra de conveniência de lactentes de 60 dias de idade ou menos, previamente hígidos, avaliados para IBG. Os dados foram analisados entre abril de 2014 e abril de 2018. Para a validação do modelo preditivo, os autores utilizaram dados demográficos do paciente e dados clínicos e laboratoriais, como a intensidade e duração da febre, exame físico, leucograma, contagem absoluta de neutrófilos, procalcitonina sérica e análise de urina.

A IBG foi definida como infecção do trato urinário (ITU), bacteremia ou meningite bacteriana. Os autores definiram ITU pelo crescimento de um único patógeno na urina com:

1. pelo menos 1.000 unidades formadoras de colônia (UFC)/mL para culturas obtidas por aspiração supra púbica;
2. pelo menos 50.000 UFC/mL em amostras colhidas por cateterismo;
3. 10.000 a 50.000 UFC/mL em amostras colhidas por cateterismo em associação com um exame de urina anormal, definido pela presença de leucócitos-esterase, nitrito ou piúria (> 5 glóbulos brancos por campo de alta potência).

Esta definição de ITU foi modificada a partir dos parâmetros de prática da American Academy of Pediatrics para explicar as contagens mais baixas de colônias de bactérias (10.000–50 000 UFC/mL) às vezes presentes na urina de lactentes jovens com ITU. Bacteremia e meningite bacteriana foram definidas pelo crescimento de um único patógeno bacteriano no sangue ou no líquido cefalorraquidiano (LCR), respectivamente. Crescimento de bactérias não comumente consideradas patógenos (por exemplo, difteroides ou Staphylococcus coagulase-negativo) foram categorizados a priori como contaminantes, e os pacientes com crescimento desses organismos (não atendendo a nenhum outro critério para IBG) foram categorizados no grupo IBG negativa.

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Foram incluídos no estudo 1.896 lactentes de 60 dias de idade ou menos com febre; 1.821 tinham procalcitonina e avaliações completas para IBG; 1.800 (99,2%) tiveram hemograma, 1775 (97,5%) tiveram análise de urina e 1.399 (76,8%) tiveram punções lombares realizadas [incluindo 871 de 1.266 lactentes com idade entre 29 a 60 dias (68,8%)]. Dos 1.821 bebês, 908 foram alocados aleatoriamente para o grupo de derivação e 913 para o grupo de validação.

Resultados relevantes do estudo foram:

• A média de idade dos lactentes foi de 36 dias. 775 eram meninas (42%), 781 brancas e não hispânicas (43%), 366 eram negras (20%) e 535 eram hispânicas (29%). A taxa global de IBG foi de 170 de 1.821 lactentes (9,3%), incluindo 26 (1,4%) com bacteremia, 151 (8,3%) com ITU e 10 (0,5%) com meningite bacteriana; 16 (0,9%) tinham IBG concomitantes;
• O modelo preditivo final para baixo risco de IBG incluiu análise negativa da urina, contagem absoluta de neutrófilos ≤ 4090/µL e nível de procalcitonina ≤1,71 ng/mL. Essas variáveis identificaram corretamente lactentes de baixo risco no grupo de derivação com sensibilidade de 98,8% (IC 95%, 92,5– 99,9%). A sensibilidade foi de 97,7% (IC 95%, 91,3–99,6%), quando o modelo foi aplicado no grupo de validação;
• A especificidade foi de 60% (IC 95%, 56,6–63,3%), o valor preditivo negativo foi de 99,6% (IC 95%,
  98,4–99,9%) e a razão de verossimilhança negativa foi 0,04 (IC 95%, 0,01–0,15);
• Nem a suspeita clínica para o IBG nem o Yale Observation Score aumentaram a sensibilidade (o Yale Observation Score é uma pontuação clínica desenvolvida para identificar crianças febris com infecções bacterianas);
• Três crianças foram erroneamente classificadas: uma com bacteremia e duas com ITU (faixa etária de 30 a 55 dias). Nenhum lactente com meningite foi diagnosticado;
• Quatro crianças foram diagnosticadas com infecção por herpes simplex, incluindo três com encefalite por vírus herpes simples (HSV), todas com idade inferior a 28 dias.

Os autores concluíram que o uso de um modelo preditivo para identificar lactentes febris com 60 dias de idade ou menos em baixo risco para IBG usando o exame de urina, contagem absoluta de neutrófilos e o nível de procalcitonina tem potencial para reduzir a quantidade de punções lombares, hospitalizações e antibioticoterapia desnecessários.

Este estudo estabeleceu o uso de pontos de corte para procalcitonina e contagem absoluta de neutrófilos em lactentes com análise negativa de urina. O uso deste modelo na prática clínica pode auxiliar a avaliação de pediatras em relação à avaliação de IBG, evitando uma terapêutica desnecessária, como realização de punções lombares, hospitalização e uso de antibióticos de largo espectro sem indicação, onerando custos e aumentando a resistência antimicrobiana, particularmente em lactentes com idades entre 29 e 60 dias.

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Referências:

• Kuppermann N et al. A clinical prediction rule to identify febrile infants 60 days and younger at low risk for serious bacterial infections. JAMA Pediatr 2019.
• Lehman D. Improving Prediction of Low Risk for Serious Bacterial Infection in Young Infants. https://www.jwatch.org/na48593/2019/02/28/improving-prediction-low-risk-serious-bacterial-infection?query=etoc_jwem&jwd=000020039906&jspc=IM.
• Nigrovic LE et al. The Yale Observation Scale Score and the Risk of Serious Bacterial Infections in Febrile Infants. Pediatrics 2017; 140(1): :e20170695.