CNAF em crianças internadas com bronquiolite

A bronquiolite viral aguda (BVA) é uma das principais causas de internação em crianças pequenas, geralmente devido ao vírus sincicial respiratório (VSR). O seu tratamento é predominantemente de suporte, com a oxigenoterapia desempenhando um papel central em lactentes com desconforto respiratório ou hipoxemia. A terapia com cânula nasal de alto fluxo (CNAF) fornece oxigênio aquecido e umidificado em altas taxas de fluxo, melhorando a oxigenação, a eliminação de CO₂, a remoção de secreções das vias aéreas e o trabalho respiratório, e tornou-se amplamente utilizada na BVA, apesar da variabilidade na prática. Embora taxas de fluxo em torno de 2 L/kg/min sejam comumente aplicadas, não há consenso sobre a configuração ideal.  

Um estudo realizado na Índia comparou taxas de fluxo de 1, 2 e 3 L/kg/min para identificar a estratégia mais eficaz para reduzir a falha do tratamento, o tempo de internação hospitalar e os efeitos adversos em crianças com BVA. Os resultados foram publicados no European Journal of Pediatrics.  

Metodologia 

Trata-se de um ensaio clínico randomizado controlado conduzido no período de 12 meses no Departamento de Pediatria do Pandit Bhagwat Dayal Sharma University of Health Sciences, um centro de atendimento terciário em Rohtak, na Índia.   

O objetivo foi determinar a taxa de fluxo ideal de CNAF necessária para o tratamento de bebês de 1 mês a 1 ano de vida diagnosticados com BVA moderada a grave, segundo as diretrizes da Academia Americana de Pediatria (American Academy of Pediatrics – AAP). A classificação quanto à gravidade foi feita conforme o Clinical Respiratory Score, que engloba achados da ausculta pulmonar, coloração da pele, estado mental, frequência respiratória (FR), uso de musculatura acessória e SpO2 em ar ambiente. Os critérios de exclusão consistiram em: admissão imediata na Unidade de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP), cardiopatia congênita, distúrbios neuromusculares, obstrução das vias aéreas superiores, oxigenoterapia prévia durante o episódio da doença em outro local ou qualquer contraindicação ao CNAF. A prematuridade não foi considerada um critério de exclusão. 

Utilizando uma sequência gerada por computador, os pacientes elegíveis foram simplesmente randomizados e alocados a um de três grupos em envelopes opacos e lacrados: 

• Grupo 1: CNAF a 1 L/kg/min; 

• Grupo 2: CNAF a 2 L/kg/min; 

• Grupo 3: CNAF a 3 L/kg/min 

A administração de oxigênio foi feita por meio de um umidificador aquecido para manter a SpO2 entre 94 e 97%. O desfecho primário foi a falha do tratamento que culminou em ventilação mecânica invasiva (VMI) ou internação em UTIP. Os secundários incluíram eventos adversos, melhora cardíaca e respiratória, e tempo de internação hospitalar. 

Resultados 

Um total de 90 bebês com BVA foram randomizados em três grupos, com 30 pacientes em cada. A idade média foi significativamente maior no grupo 1 em comparação aos grupos 2 e 3. A proporção entre meninos e meninas foi semelhante em todos os grupos, e a maioria das internações ocorreu durante o inverno. As manifestações clínicas, incluindo alterações pulmonares (crepitações e/ou sibilos), febre e tosse, foram frequentes e estatisticamente não significativas entre os grupos. 

Na admissão, os escores clínicos respiratórios foram significativamente maiores no Grupo 3 em comparação com o Grupo 1, com valor de p = 0,03, sugerindo apresentações iniciais mais graves. No entanto, os escores respiratórios foram comparáveis ​​em todos os grupos após 48 horas, indicando melhora clínica semelhante. 

A necessidade de VMI foi descrita em 16,7% das crianças nos Grupos 1 e 3 e em 6,7% do Grupo 2, mas essa diferença não foi estatisticamente significativa (p>0,05). O Grupo 1 apresentou melhora significativamente maior na frequência cardíaca (22,3±6,2 bpm; p=0,01), FR (18,4±4,3/min; p=0,01) e SpO2 (3,5±1,1%; p=0,001) em comparação aos Grupos 2 e 3. A admissão na UTIP foi maior no Grupo 3 (33,3%; p>0,05) e menor no Grupo 2 (13,3%), mas não houve diferença estatisticamente significativa em nenhum dos três grupos.  

A duração média da internação hospitalar (dias) foi comparável nos três grupos, mas sem significância estatística: 

• Grupo 1: 3,2±1,1; 

• Grupo 2: 3,8±1,4; 

• Grupo 3: 4,5±1,6. 

Por fim, os eventos adversos foram significativamente mais frequentes no Grupo 3 (26,7%) do que no Grupo 2 (16,7%; p=0,001). 

Conclusão 

O fluxo de CNAF a 3 L/kg/min mostrou-se relacionado a um aumento das complicações e a uma terapia mais prolongada. O CNAF a 1 L/kg/min proporcionou as melhorias clínicas mais favoráveis em curto prazo, com menos eventos adversos, enquanto 2 L/kg/min foi associado à menor necessidade de intensificação dos cuidados. Os resultados, portanto, sugerem que fluxos mais baixos podem oferecer suporte respiratório mais eficaz e seguro em lactentes com BVA. No entanto, há necessidade de ensaios multicêntricos de maior porte, com randomização estratificada, para confirmar esses desfechos e orientar os protocolos ideais para utilização do CNAF. 

Comentário 

Conforme destacado pelos pesquisadores ao longo do texto, estudos prévios em prematuros apontaram benefício com fluxos mais elevados de  CNAF a 5–7 L/kg/min após a extubação. Entretanto, trata-se de um contexto que não se traduz diretamente para a BVA, na qual predomina a fisiologia obstrutiva das vias aéreas.