Choosing Wisely: práticas que devem ser evitadas em reumatologia pediátrica

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Em 06 de agosto de 2019, a Academia Americana de Pediatria (American Academy of Pediatrics – AAP), como parte da campanha Choosing Wisely (“Escolhendo com Sabedoria)”, publicou uma lista de cinco práticas que devem ser evitadas em reumatologia pediátrica. 

As recomendações da AAP são:

• Não prescrever opioides para o manejo da dor crônica em pacientes com doença autoimune.

Os opioides são, geralmente, prescritos em pediatria para o controle da dor associado a trauma ou a cirurgia em curto prazo. Entretanto, não são recomendados para o tratamento da dor crônica. Pesquisas têm demonstrado que a morfina e medicamentos semelhantes não são superiores ao ibuprofeno e têm significativamente mais efeitos adversos, como dependência e síndrome de abstinência. Estes efeitos adversos podem ocorrer após cinco dias de uso apenas.

A utilização de opioides na adolescência também aumenta o risco de uso em longo prazo e uso indevido na vida adulta. Além disso, os opioides não reduzem a inflamação de artrite ativa e devem ser reservados para uso em curto prazo em casos de dor grave secundária a dano articular. O controle da dor em longo prazo deve ser abordado com uma abordagem multidisciplinar combinando modalidades farmacológicas, comportamentais e baseadas em exercícios.

• Não solicite o anticorpo antinuclear (ANA) e outros testes de autoanticorpos em uma criança, a menos que haja forte suspeita ou sinais específicos de doença autoimune.

O ANA tem uma alta sensibilidade para apenas uma doença, o lúpus eritematoso sistêmico (LES), mas tem uma especificidade muito pobre para o LES e para todas as outras doenças reumáticas. Portanto, não é útil ou indicado para triagem geral de autoimunidade. Um ANA positivo pode ocorrer secundário à ativação policlonal do sistema imune após uma infecção, ou pode ser positivo sem doença ou motivo em até 32% da população. Limitar os pacientes para os quais solicitar o ANA reduziria idas desnecessárias ao médico e despesas de laboratório, bem como a ansiedade dos pais. Painéis para investigação de lúpus e outros painéis semelhantes também não devem ser solicitados sem preocupações com doenças autoimunes específicas. Além disso, uma vez que o ANA pode sempre ser positivo e sua titulação pode ser flutuante, não é recomendado dosá-lo, a menos que haja algum novo achado clínico.

• Não investigue doença de Lyme como causa de sintomas musculoesqueléticos sem um histórico de exposição ou achados apropriados de exames.

As manifestações musculoesqueléticas da doença de Lyme incluem crises rápidas de artralgia com Lyme disseminada precoce e/ou episódios intermitentes ou persistentes de artrite em uma ou algumas grandes articulações, com predileção pelo joelho, na doença tardia.

A investigação para doença de Lyme na ausência destas características e sem exposição adequada (viver ou viajar para uma área endêmica de Lyme) aumenta a probabilidade de resultados falsos positivos e pode levar a acompanhamento e tratamento desnecessários. Artralgias difusas, mialgias ou fibromialgia isoladas não são critérios para doença de Lyme musculoesquelética.

• Não solicite painéis genéticos de síndrome de febre periódica antes de realizar o rastreio infeccioso e oncológico ou em um paciente sem evidência clara de febre recorrente.

A febre é uma queixa comum em pediatria. A etiologia infecciosa é a mais comum, seguida da oncológica. A história e o exame físico minuciosos, além da documentação diligente de febre e sintomas associados, podem ajudar a definir a etiologia subjacente, minimizando e direcionando a investigação adicional. A maioria das crianças com síndrome de febre periódica não tem uma mutação genética, A síndrome de febre periódica mais comum é a PFAPA (acrônimo de periodic fever, aphtous stomafifis, pharyngifis, adenitis – febre periódica, estomatite aftosa, faringite, adenite), não associada a uma mutação monogênica. 

• Não solicite o fator reumatoide (FR) isolado ou como parte de uma investigação para doenças reumatológicas, como artrite idiopática juvenil (AIJ), devido a queixas musculoesqueléticas. Não deixe que os resultados laboratoriais guiem o seu encaminhamento. 

A AIJ é um diagnóstico clínico. Estudos laboratoriais são usados ​​para prognosticar sua gravidade. Apenas 10 a 30% das crianças com AIJ apresentam FR positivo em comparação à maioria dos adultos com artrite reumatoide. A relevância de outros anticorpos, como autoanticorpos contra o peptídeo citrulinado cíclico, não foi estabelecida na população pediátrica. Além disso, o FR é inespecífico e pode ser positivo em outras doenças, infecções ou em indivíduos saudáveis. Os pacientes ainda podem ter AIJ, apesar de um FR negativo, e um teste positivo sem doença clínica causa ansiedade parental significativa e pode resultar em exames adicionais desnecessários.

 

Referências:

• Choosing Wisely. American Academy of Pediatrics – Section on Rheumatology. Five Things Physicians and Patients Should Question.  2019. Disponível em: http://www.choosingwisely.org/societies/american-academy-of-pediatrics-section-on-rheumatology/. Acesso em 09 de ago. 2019.