Bacteremia e contaminação: regras clínicas para avaliar hemoculturas pediátricas

A febre é um dos sintomas isolados mais comuns em emergências e mesmo consultórios, podendo corresponder de 20 a 40% das visitas em serviços de emergência. Embora seja reconhecido que a maioria dessas febres apresente etiologia viral e seja benigna, a apresentação de uma doença bacteriana fazendo uma bacteremia com potencial risco de vida assusta a todos que fazem atendimento pediátrico.  A investigação da febre em serviços de emergência, em alguns protocolos, inclui a hemocultura principalmente em casos sem sinais ou sintomas localizados, o que pode auxiliar na identificação de um agente bacteriano que está causando uma bacteremia. Porém estudos demonstram que 40 a 80% das hemoculturas positivas são, na verdade, contaminações que ocorreram na coleta do exame. Essas hemoculturas positivas geram ansiedade dos médicos que atendem e dos pais, que ficam preocupados em não tratar um exame que está demonstrando uma bactéria. Desse modo, uma hemocultura positiva precisa ser avaliada e ser feita uma conduta rápida para evitar morbidade e mortalidade. Em locais com boa assistência laboratorial, a equipe do pronto socorro é notificada imediatamente quando a hemocultura positivou e é comunicada do resultado da coloração de Gram desta cultura. A conduta muitas vezes é a internação, coleta de novos exames e início de antibiótico considerando o risco de ser uma bacteremia. O custo dessas internações e reavaliações é alto financeiramente, além do aspecto emocional das famílias e sofrimento da criança com punções e coletas repetidas de exames. Considerando ainda que o uso de antibióticos excessivo e desnecessário é reconhecido como fator importante para o surgimento de resistência bacteriana, a elaboração de regras clínicas que auxiliem na identificação de um resultado como verdadeiro ou uma contaminação tem enorme importância prática.  

Neste contexto, este artigo apresenta regras clínicas que podem ser adotadas para análise dos resultados de hemoculturas, objetivando a redução das internações desnecessárias e melhorando a assistência dessas crianças.  

Metodologia 

A metodologia utilizada foi um estudo unicêntrico em um Hospital terciário em Montreal no Canadá. Uma coorte inicial para elaboração das regras clínicas que conseguiriam diferencias as bacteremias verdadeiras das contaminações feita entre 2018 e 2022 coletaram dados de 18 variáveis independentes.  Nesta primeira etapa foram coletados dados de 375.428 atendimentos com 29.279 culturas colhidas desses pacientes com 574 hemoculturas positivas neste período.  A partir desses dados foi observado dados clínicos que auxiliavam a diferenciar as contaminações dos resultados positivos e foram adotados 4 critérios para uma segunda etapa de validação. 

Na coorte de validação das regras clínicas observadas, os dados avaliados foram entre 2023 e 2024, totalizando 111.794 atendimentos com 9.262 culturas e 173 hemoculturas positivas.  

Resultados 

Na análise dos resultados, a coorte inicial que tinha 574 culturas positivas identificou 285 episódios como bacteremia verdadeira e na segunda etapa, de validação das regras clínicas, das 173 hemoculturas positivas identificou 83 como bacteremias verdadeiras. As regras clínicas elaboradas e validade neste artigo dividiu os pacientes em três categorias. A primeira, considerada de alto risco, onde a hemocultura apresenta um resultado de coloração de Gram com bactérias Gram negativas ou Gram positivas em pares ou cadeia demonstrou ter 80% de risco de ser uma bacteremia verdadeira. Nestes pacientes, o risco alto indicaria o uso de antibióticos e a realização de exames.  

No segundo grupo de critérios, se o paciente tenha uma hemocultura com positividade em até 17 horas ou estivesse em uso de algum dispositivo interno (válvulas, próteses ou mesmo PICC) ou apresenta-se qualquer suspeita de infecção osteoarticular ele é classificado como moderado e o risco de bacteremia demonstrou ser de 60%. Nestes casos, o artigo refere a conduta como internação e repetição de exames, sendo fortemente recomendado o início de antibiótico. Os pacientes que não apresentavam nenhum destes 4 critérios foram classificados como baixo risco, com uma chance de bacteremia menor que 1%. No artigo, estes pacientes foram acompanhados por um seguimento por telefone.  

Conclusão  

Apesar da importância e da alta sensibilidade na coorte de validação dos critérios clínicos, 99% (IC 95% 94 -100), ainda se observou um caso de bacteremia em uma criança de 3 meses que evolui com empiema pulmonar por Staphylococcus aureus, que não foi detectado pelos critérios adotados. Além disso, a hemocultura não faz parte da maioria dos protocolos de avaliação de febre inicial na pediatria no Brasil, e a disponibilidade de hemocultura automatizada e mesmo a tradicional não existe em todos os pronto-atendimentos e mesmo UPAs. Outra situação que devemos avaliar é que o resultado positivo muitas vezes não é comunicado imediatamente a equipe e ainda raramente realizado a coloração de Gram quando da positividade da hemocultura, tanto pelo método tradicional quanto automatizado, o que impede os resultados de maior importância dentro das regras clínicas observadas. Ainda assim, o artigo nos remete a importância da coleta da hemocultura com auxiliar no diagnóstico da febre na pediatria, podendo ser uma medida a ser adotada em protocolos futuros.