Atualizações sobre o tratamento da exacerbação de asma em pediatria (Parte 1)

A exacerbação aguda de asma é causa comum de atendimento pediátrico de emergência. Nos últimos anos, alguns conceitos e orientações foram atualizados, o que motivou uma revisão e publicação conjunta da Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP) e Associação Brasileira de Alergia e Imunologia (ASBAI).

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Definição de exacerbação

• Obstrução do fluxo aéreo levando à piora aguda ou subaguda dos sintomas da asma e da função pulmonar, sendo caracterizada por:
  • Falta de ar;
  • Tosse;
  • “Chiado”;
  • Sensação de aperto torácico.

Principais gatilhos para exacerbação

• Infecções respiratórias virais;
• Exposição a fumaça, poluentes e alérgenos inalatórios (ex.: ácaros, pólen);
• Medicamentos;
• Atividade física;
• Distúrbios psicossociais;
• Baixa adesão ao tratamento com corticosteróides inalados (CI).

Objetivos do tratamento na exacerbação da asma

• Reverter a obstrução ao fluxo aéreo;
• Corrigir a hipoxemia;
• Minimizar o risco de recidiva dos sintomas;
• Prevenir novas exacerbações.

Pacientes com maior risco de exacerbações graves

• História de asma quase fatal (internação em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica [UTIP] e intubação);
• Exacerbação com necessidade de emergência ou internação no último ano;
• Uso excessivo de β-2 agonistas de curta duração (SABA);
• Ausência de uso de corticosteroides inalados;
• Má adesão ao tratamento;
• Baixa percepção de gravidade;
• Comorbidades (ex.: pneumonia, cardiopatia).

Sinais de gravidade da exacerbação

• Saturação de O₂ (SO₂) < 90% ou 92% em menores de 5 anos;
• Alteração do nível de consciência (agitação, sonolência);
• Dificuldade de falar sentenças;
• Sinais de desconforto respiratório (tiragem subcostal, intercostal, retração de fúrcula ou batimento de aletas nasais);
• Pico de fluxo expiratório (PFE) < 50% do previsto para o paciente.

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Tratamento

1. Hipóxia
   • O risco de insuficiência respiratória é maior em crianças, principalmente lactentes;
   • No tratamento com SABA, pode haver piora da SO₂ em 5% ou mais nos primeiros 30 minutos após a dose inicial;
   • O objetivo é manter a SO₂ ≥ 94%, sendo geralmente suficiente, na maioria dos casos, a administração de 1-3 L/min de O₂ via cateter nasal ou máscara facial;
   • A intubação deve ser considerada em caso de rebaixamento do nível de consciência, hipoxemia, acidose respiratória, depressão respiratória e/ou bradicardia.
2. Broncoespasmo
   • Evento chave na exacerbação da asma. É caracterizado pela obstrução do fluxo de ar decorrente da contração de músculo liso brônquico, cuja principal manifestação clínica é a sibilância.
   • A sibilância não é parâmetro confiável de gravidade. A ausência de sibilos pode ser sinal de obstrução grave do fluxo de ar, devendo-se considerar outros sinais e sintomas, como o uso de musculatura acessória, agitação e dificuldade para falar;
   • O PFE oferece avaliação simples, econômica e rápida do grau de obstrução e resposta à terapia instituída.
   • Valores entre 50-79% indicam necessidade de tratamento médico imediato com SABA;
   • Valores < 35% estão associados a episódios mais graves e com risco de vida.
3. Inflamação

Medicação	Nome e marca referência	Comentários	Via	Doses
SABA	Salbutamol / Aerolin®	1ª linha de tratamento, pois promove broncodilatação. Disponibilizado gratuitamente pelo MS. Doses a cada 20 min dentro da 1ª h de tratamento.	IN	2-10 jatos/dose 5-10 kg: 4 jatos 10-20 kg: 6 jatos > 20 kg: 8 jatos
BI	Brometo de Ipratrópio / Atrovent®	Promove relaxamento do músculo liso das vias aéreas por inibição no receptor muscarínico. Não é adequado como agente único nas exacerbações. Combinado com um SABA, pode reduzir o risco de internação hospitalar. Até 3 doses, com intervalo de 20 min.	IN	< 4 anos: 10-20 gotas > 4 anos:  20-40 gotas
MgSO4		Uso IV não é recomendado de rotina nas exacerbações. > 2 anos: pode ser considerado em exacerbações graves que não respondem ao tratamento inicial. GINA 2021 descreve o IN como opção de tratamento, porém não há evidências de que haja benefício substancial.	IN     IV	> 2 anos com exacerbação grave: nebulizar com 150 mg, 3 vezes, com intervalo de 20 min DU de 40-50 mg/kg (máx: 2g), em infusão lenta (20-60 min)
CS	Prednisolona / Predsim® Prednisona / Meticorten®     Metilprednisolona / Solu-medrol®	Reduzem a inflamação e aumentam a eficácia dos broncodilatadores. Preferíveis nas exacerbações graves. Via de administração não interfere na eficácia, sendo a 1ª escolha a VO (se possível). Administrar na 1ª h de tratamento, pois levam 4h para impactar na melhora clínica.	VO   IV / IM	1-2 mg/kg/dia (máx: 40 mg/dia) por 3-7 dias 1 mg/kg/dose a cada 6 h no 1° dia
CI	Beclometasona / Clenil HFA ®   Outros Fluticasona / Flixotide® Budesonida / Busonid Caps®	Em doses altas ou associado ao CS, reduzem a internação hospitalar. > 12 anos: devem receber prescrição de CI antes da alta, se não utilizavam. Nos pacientes que utilizavam CI, intensificar o tratamento (até 4x a dose basal) por 2-4 semanas e lembrar sobre a importância da adesão ao tratamento.	IN	< 6 anos: 100 mcg/dia 6-11 anos 100-200 mcg/dia: dose baixa 200-400 mcg/dia: dose média > 400 mcg/dia: dose alta > 12 anos 200-500 mcg/dia: dose baixa 500-1000 mcg/dia: dose média > 1000 mcg/dia: dose alta

Referências bibliográficas:

• Pastorino AC, et al. Guia Prático de Atualização no tratamento da exacerbação de asma na criança e no adolescente – Posicionamento conjunto da Associação Brasileira de Alergia e Imunologia e Sociedade Brasileira de Pediatria. Arquivos de Asmas Alergia e Imunologia. 2021;5(4). DOI: 10.5935/2526-5393.20210053.