Atividade física em coronariopatas: novas recomendações da ESC (parte 1)

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A European Society of Cardiology (ESC) acaba de lançar uma atualização sobre a participação de atletas coronariopatas em atividade física em caráter competitivo ou não, abrangendo desde os pacientes com doença aterosclerótica coronariana até dissecção coronariana e ponte miocárdica.

Além dos fatores de risco tradicionais (dislipidemia, história familiar, tabagismo, idade), sabemos que o sedentarismo também é um fator importante. Apesar de estudos observacionais sugerirem maior risco de mortalidade associado a prática de exercícios extenuantes (mais 7x/sem ou 18h por semana), as taxas de eventos em provas desse nível são bem baixas. O Triatlon parece ser o tipo de prova onde a taxa de morte súbita é 3x maior que a média.

Com o surgimento da angioTC de coronárias e escore de cálcio, nos deparamos cada vez mais com pacientes assintomáticos, mas com coronariopatia. Esses exames não analisam o fluxo sanguíneo coronário ou a reserva coronariana. Então, é importante avaliar o paciente com exames que “estressam” o coração do paciente como: teste ergométrico, ECOTT de esforço/dobutamina, entre outros. Alguns podem ser candidatos a ergoespirometria que nos fornece outros dados além de sugerir se o esforço máximo foi de fato atingido.

Atividade física em coronariopatas: recomendações

1)  Atleta sem sintomas de coronariopatia

O que fazer? Teste esforço + avaliar e tratar os fatores de risco como fazemos com não-atletas (atenção para mialgia por estatinas nos atletas):

• Se o teste for normal e o perfil de fatores de risco não for muito grave, não há restrição à prática de atividade física (inclusive competitiva). Seguimento anual é recomendado e reavaliação se surgirem sintomas;
• Se teste inconclusivo/limítrofe ou há BRE/marcapasso com estimulação ventricular, o recomendado é fazer ECOTT de estresse ou cintilografia miocárdica. O texto cita PET/SPECT como boas alternativas, mas esses métodos não são tão acessíveis;
• Se o teste for positivo para isquemia, os autores recomendam AngioTC coronárias e coronariografia, dando preferência à primeira. O manuseio específico do atleta coronariopatas vem a seguir.

2) Atleta coronariopata

Neste grupo, devemos nos atentar ao seguinte:

• Presença de isquemia esforço-induzida;
• Arritmia esforço-induzida;
• Disfunção miocárdica;
• Tipo e nível do esporte/ condicionamento do paciente-atleta;
• Perfil de fatores de risco.

Quais seriam aqueles com baixo risco de eventos esforço-induzidos?

• Ausência de lesões coronarianas com mais de 70% de obstrução em vasos coronários (DA, Cx e CD) e ausência de lesão obstrutiva maior que 50% no tronco da coronária esquerda (TCE);
• Capacidade funcional adequada para sexo e idade;
• Fração de ejeção maior ou igual a 50% (pelo ECOTT, RM etc) e sem alterações segmentares;
• Sem isquemia esforço-induzida em teste máximo;
• Sem arritmias ventriculares (TVNS, extra-sístoles frequentes ou polimórficas) no repouso e no esforço máximo.

Quais seriam os com alto risco para eventos?

• Lesões obstrutivas maior que 70% em coronárias ou maior que 50% em TCE;
• Disfunção do VE;
• Isquemia esforço-induzida;
• Dispneia com baixa carga de esforço;
• Tonteira ou lipotimia/síncope aos esforços;
• RM com alto grau de fibrose miocárdica.

Como recomendação geral -> se houver isquemia, a revascularização é recomendada sobretudo nos atletas de alta performance, ainda mais pela baixa tolerância a betabloqueadores. Se não for possível a revascularização, apenas o esporte competitivo deve ser contraindicado, preferindo-se a atividade não-competitiva. Para esta última, em DAC estável, tratamento clínico é a opção.

OBS1: após angioplastia, aguardar no mínimo 3 meses para retomar atividades em caráter competitivo (para os de baixo risco para eventos);
OBS2: mesmo se baixo risco, cuidado especial para os maiores de 60 anos por ter um risco aumentado independente;
OBS3: acompanhamento no mínimo anual;
OBS4: num contexto pós-SCA, seguir recomendações para reabilitação cardíaca com evolução bem gradual e reavaliar os critérios de risco após pelo menos 3 meses do evento coronariano;
OBS5: frisar a importância das condições ambientais para o esforço (temperatura, hidratação) e aquecimento, etc.

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Referências:

• Mats Borjesson et al; Recommendations for participation in leisure time or competitive sports in athletes-patients with coronary artery disease: a position statement from the Sports Cardiology Section of the European Association of Preventive Cardiology (EAPC); European Heart Journal, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehy408