Analgesia intranasal para dor aguda moderada a intensa em pediatria: boa opção?

Uma recente revisão sistemática com metanálise publicada no periódico BMC Pediatrics comparou a eficácia, segurança e aceitabilidade da analgesia intranasal (IN) com a administração intravenosa (IV) e intramuscular (IM), além de contrastar diferentes agentes IN. A analgesia via IN é uma alternativa aos injetáveis: o medicamento é administrado adicionando uma ponta de “nebulizador” a uma seringa ou por formulações feitas sob medida em seringas de dose padrão.

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A administração IN proporciona rápida absorção do fármaco e evita o metabolismo de primeira passagem ao utilizar o plexo vascular da mucosa nasal. Ademais, a analgesia intranasal pode ser mais rápida e fácil de administrar do que as formas IV ou IM e menos dolorosa e angustiante para crianças e cuidadores. Por fim, eventos adversos graves de opioides IN, como depressão respiratória ou sedação, podem ser revertidos pela administração IN de naloxona. Os pontos de destaque do estudo são sintetizados a seguir.

Métodos

Os pesquisadores fizeram uma busca bibliográfica na Biblioteca Cochrane, MEDLINE/PubMed, Embase, Web of Knowledge, Clinicaltrials.gov, Controlled-trials.com/mrcr, Clinicaltrialsregister.eu e Apps.who.int/trialsearch. Foram também pesquisadas listas de referências de ensaios incluídos e revisões sistemáticas relevantes e incluídos estudos em inglês de qualquer ano.

Foram incluídos ensaios clínicos randomizados de crianças de 0 a 16 anos, com dor moderada a intensa, comparando a analgesia intranasal com a IV ou IM, ou com outros agentes IN. Estudos de sedação ou analgesia processual foram excluídos. A meta-análise e revisão narrativa foram conduzidos usando a certeza da evidência usando o GRADE. Os resultados incluíram redução da dor, eventos adversos, aceitabilidade, medicamento de resgate, facilidade e tempo de administração.

Resultados

Foram incluídos 12 ECR com um total de 1.163 crianças de 3 a 20 anos, a maioria com menos de 10 anos, com diversas condições. A heterogeneidade da população, dos métodos e dos medicamentos impediu a metanálise. Avaliações GRADE foram realizadas para cada estudo individual.

Quadro 1 – Comparação da analgesia IN com a IV

Alívio da dor — pode haver pouca ou nenhuma diferença entre:
a)      Dose única de fentanil IN e morfina IV para fratura aguda 10 e 30 minutos após	Evidência de baixa qualidade
b)      Fentanil IN e IV para dor pós-operatória aos 10 e 15 minutos (embora fossem necessárias doses mais altas de fentanil IN)
c)      Cetorolaco IN e IV para enxaqueca
Medicamento de resgate – pode haver pouca ou nenhuma diferença entre:
a)      Fentanil IN ou morfina IV para fraturas agudas	Evidência de baixa qualidade
b)      Cetorolaco IN e IV para enxaqueca
Eventos adversos – pode haver pouca ou nenhuma diferença entre:
a)      Fentanil IN e morfina IV para fraturas agudas	Evidência de baixa qualidade
b)      Fentanil IN ou IV para dor pós-operatória
c)      Cetorolaco IN e IV para enxaqueca
Aceitabilidade – pode haver pouca ou nenhuma diferença entre:
a)      Cetorolaco IN e IV para enxaqueca	Evidência de baixa qualidade

Notas:

• Medicamento de resgate não foi relatado em comparações de fentanil IN e IV na dor pós-operatória.
• Nenhum evento adverso grave foi registrado;
• A aceitabilidade não foi medida para as outras comparações neste grupo.

Quadro 2 – Comparação da analgesia IN com a IM 

Alívio da dor — provavelmente há pouca ou nenhuma diferença entre:
a)      Fentanil e diamorfina aos 10 e 30 minutos e morfina IM. É improvável que qualquer diferença seja clinicamente relevante	Evidência de qualidade moderada
Medicamento de resgate – pode haver pouca ou nenhuma diferença entre:
a)      Analgesia IN ou IM	Evidência de baixa qualidade
Eventos adversos – pode haver pouca ou nenhuma diferença entre:
a)      Fentanil ou diamorfina IN e morfina IM, embora as manifestações locais tenham diferido um pouco	Evidência de baixa qualidade
Aceitabilidade
a)      As crianças têm menos probabilidade de não cooperar ou de ter uma reação negativa à analgesia IN do que à morfina IM	Evidência de alta qualidade
b)      Os provedores consideram a diamorfina IN mais aceitável do que a morfina IM
c)      As crianças e os pais provavelmente consideram a diamorfina IN mais aceitável do que a morfina IM	Evidência de moderada qualidade

Notas:

• Nenhum evento adverso grave foi registrado;
• A diamorfina não é disponibilizada no Brasil. 

Quadro 3 – Comparação entre diferentes agentes IN 

Alívio da dor
a)      Há pouca ou nenhuma diferença entre cetamina e fentanil IN 10-15 ou 30 minutos após a administração	Evidência de alta qualidade
b)      Pode haver pouca ou nenhuma diferença no alívio da dor entre o fentanil IN e o placebo aos 10 ou 30 minutos em comparação com o placebo ou fentanil IN em concentração padrão (50 mcg/ml) e alta (300 mcg/ml) aos 10 e 30 min	Evidências de baixa qualidade
Medicamento de resgate
a)      Provavelmente há pouca ou nenhuma diferença entre cetamina IN e fentanil IN	Evidência de moderada qualidade
Eventos adversos
a)      Os pacientes que recebem cetamina IN apresentam maior risco de eventos adversos do que aqueles que recebem fentanil IN, embora estes não sejam graves e apresentem maior risco de sedação e o grau de sedação tenha sido leve	Evidência de alta qualidade
b)      Pode haver pouca ou nenhuma diferença entre fentanil IN ou placebo, ou fentanil IN padrão ou de alta concentração	Evidência de baixa qualidade
Aceitabilidade
a)      Pode haver pouca ou nenhuma diferença entre cetamina IN e fentanil IN	Evidência de baixa qualidade

Notas:

• Semelhanças entre estudos de cetamina IN em comparação com fentanil IN permitiram meta-análise para esta comparação, mas não para fentanil IN versus placebo ou fentanil IN padrão versus fentanil IN de alta concentração;
• Crianças que recebem fentanil IN em concentração padrão podem necessitar de analgesia de resgate com mais frequência do que crianças que recebem fentanil em alta concentração;
• O medicamento de resgate não foi relatado em comparações entre fentanil IN e placebo;
• A aceitabilidade não foi avaliada para as outras comparações de agentes IN.

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Conclusão

Os resultados do estudo sugerem que os analgésicos IN podem ser considerados uma alternativa aos IM em crianças com dor aguda moderada a intensa. Além disso, podem ser uma opção à administração IV. A administração IN de opioides de alta potência provavelmente proporciona alívio da dor equivalente à morfina IM com eventos adversos semelhantes. Outro ponto a ser considerado é que crianças, pais e profissionais preferem a analgesia intranasal. A cetamina IN proporciona alívio da dor equivalente ao fentanil IN, entretanto com maior taxa de eventos adversos leves e sedação. A escolha do agente deve ser baseada no grau desejado de sedação.