AARC e PALISI divulgam nova diretriz de prática clínica da asma crítica

A asma representa, para a pediatria, um ônus global significativo. Somente nos Estados Unidos, há mais de cinco milhões de crianças afetadas, levando a altas taxas de atendimentos de emergência, internações hospitalares e quase US$ 6 bilhões em custos anuais. As exacerbações graves exigem, frequentemente, hospitalização ou cuidados em Unidades de Terapia Intensiva Pediátrica (UTIP). No entanto, as diretrizes baseadas em evidências para o manejo da doença nesses cenários permanecem limitadas, o que acaba resultando em alta variabilidade, na prática. Além disso, as diretrizes existentes oferecem orientações mínimas para a condução do quadro em crianças graves e carecem de uma definição padronizada de asma crítica. Para suprir essas lacunas, pesquisadores da  American Association for Respiratory Care (AARC) e da rede Pediatric Acute Lung Injury and Sepsis Investigators (PALISI) se uniram para estabelecer uma definição contemporânea e as primeiras diretrizes de prática clínica para asma crítica em pediatria. As recomendações do grupo foram publicadas na Respiratory Care.  

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Metodologia 

As diretrizes foram formuladas por um painel interdisciplinar de especialistas composto por pediatras intensivistas, terapeutas respiratórios, farmacêuticos, enfermeiros, bibliotecários médicos e um pneumologista. Por meio de um processo Delphi modificado, o grupo chegou a um consenso sobre uma definição de trabalho e identificou oito questões prioritárias da estratégia PICO, abrangendo intervenções respiratórias e farmacológicas. Foram conduzidas revisões sistemáticas da literatura em grandes bancos de dados sem restrições, com processos duplos independentes de triagem e extração de dados.  

​​Os estudos incluíram crianças de dois a 17 anos que necessitavam de tratamento hospitalar para asma. Usando a metodologia GRADE, o painel desenvolveu recomendações com base na qualidade da evidência, avaliação risco-benefício, valores para o paciente, uso de recursos, equidade e viabilidade. As recomendações foram finalizadas após duas rodadas de votação com concordância ≥80% e foram rotuladas como “condicionais” ou “fortes” com base na força da evidência e no consenso.​ 

A definição de asma crítica pediátrica usada para a busca de estudos foi: uma exacerbação grave da asma em crianças com idade entre ‡2 e <18 anos que: 

• Exige internação hospitalar; 

• É refratária a beta-agonista de curta duração (short-acting β agonist – SABA) inalatórios intermitentes e corticosteroides sistêmicos; 

• Necessita de tratamento contínuo com SABA inalatório contínuo e/ou terapias adjuvantes para asma, que incluem: 

• SABA intravenoso (IV) contínuo (salbutamol, terbutalina, epinefrina); 

• Metilxantinas IV (aminofilina); 

• Magnésio IV; 

• Heliox (mistura de hélio-oxigênio); 

• Suporte respiratório não invasivo (SNR) (cânula nasal de alto fluxo [CNAF], pressão positiva contínua nas vias aéreas [continuous positive airway pressure – CPAP] e ventilação não invasiva [VNI]); 

• Ventilação mecânica invasiva (VMI); 

• Anestésicos inalatórios; 

• Oxigenação por membrana extracorpórea (extracorporeal membrane oxygenation – ECMO). 

Resultados 

Foram encontradas 11 recomendações para o tratamento da asma crítica pediátrica, descritas a seguir. 

1. Sugere-se o uso de inalatório contínuo de SABA ao invés de SABA intermitente frequente (recomendação condicional, evidência de certeza muito baixa); 

1. Sugere-se o uso de regimes de SABA inalatório contínuo em dose alta ou baixa (recomendação condicional, evidência de certeza muito baixa); 

1. Sugere-se o uso de dexametasona ou metilprednisolona (ou dose equivalente de prednisona/prednisolona) (recomendação condicional, evidência de certeza muito baixa); 

1. Sugere-se o uso de magnésio IV (intermitente ou contínuo) como terapia adjuvante (recomendação condicional, evidência de certeza baixa); 

1. Não é possível recomendar a favor nem contra o uso de metilxantinas IV como terapia adjuvante (recomendação condicional, evidência de certeza muito baixa); 

1. Sugere-se o uso de infusão IV de SABA como terapia adjuvante (recomendação condicional, evidência de certeza baixa); 

1. Não é possível recomendar a favor nem contra o uso de hélio-oxigênio (heliox) (recomendação condicional, evidência de certeza muito baixa); 

1. Sugere-se o uso de um protocolo ou diretriz (recomendação condicional, evidência de certeza baixa). 

Com relação aos pacientes com asma crítica com hipoxemia persistente e/ou desconforto respiratório: 

1. Não é possível recomendar a favor nem contra o uso de CNAF em comparação com oxigenoterapia convencional (recomendação condicional, evidência de certeza muito baixa); 

1. Sugere-se o uso de pressão positiva em dois níveis (BiPAP) ao invés de oxigenoterapia convencional (recomendação condicional, evidência de certeza muito baixa); 

1. Não é possível recomendar a favor nem contra o uso de BiPAP em comparação com CNAF em crianças hospitalizadas (recomendação condicional, evidência de certeza muito baixa). 

Conclusão 

Os pesquisadores apresentaram uma definição contemporânea e as primeiras diretrizes de prática clínica para asma crítica pediátrica. No entanto, ressaltam que as recomendações resultantes são limitadas pela escassez de pesquisas de alta qualidade e acreditam que estas diretrizes ajudarão a estabelecer as bases para futuras investigações.