AAP 2024: Dermatite atópica — orientações atuais de manejo 

A dermatite atópica (DA) geralmente começa entre 3 e 6 meses de idade, com uma maioria significativa (60%) desenvolvendo-a no primeiro ano de vida e 90% até os 5 anos de idade.  Durante o encontro anual da Academia Americana de Pediatria (AAP 2024), a Dra. Marissa J. Perman, professora de Pediatria Clínica e Dermatologia do Children ‘s Hospital of Philadelphia apresentou as principais “dicas” para condução de casos de DA.  

Antes de trazer os aspectos relacionados ao tratamento, a Dra Perman apresentou informações sobre os mecanismos fisiopatológicos, enfatizando que estes devem ser lembrados sempre que estamos diante de um paciente com DA, segue:  

• Disfunção da barreira epidérmica: Refere-se a uma barreira cutânea comprometida, permitindo que alérgenos e irritantes entrem na pele;
• Fatores genéticos: Certos genes estão associados a um risco maior de desenvolver DA; 
• Desregulação imunológica: A resposta do sistema imunológico é frequentemente exagerada na DA, levando à inflamação; 
• Alterações no microbioma da pele: Mudanças na composição das bactérias naturais da pele podem influenciar a DA; 
• Gatilhos ambientais: Fatores como ácaros da poeira, pólen e irritantes podem desencadear crises de DA. 
•  Deficiência de filagrina:  Uma proteína crucial para a função da barreira cutânea. Sua deficiência está associada a um início precoce, formas mais severas e persistentes da DA.

Ouça também: Highlights – AAP 2024 [podcast]

Quais as “dicas” para tratamento da dermatite atópica? 

O tratamento base para DÁ está mantido e o pediatra precisa orientá-los com precisão, são eles:  

• Emolientes:
  • Hidratantes usados diariamente para hidratar a pele e melhorar a função da barreira. 
• Sabão suave: 
  • Recomenda-se escolher sabões com irritantes mínimos. 
• Evitar fragrâncias: 
  • Fragrâncias em sabões, roupas e detergentes podem agravar a DA. 
• Roupas 100% algodão: 
  • O algodão é mais respirável e menos propenso a causar irritação. 
• Banhos curtos: 
  • Banhos prolongados podem remover os óleos naturais da pele. 
• Antibióticos tópicos e/ou Orais: 
  • Usados para infecções bacterianas que podem complicar a DA. 
• Corticosteroides tópicos: 
  • Cremes anti-inflamatórios usados para crises, com diversas potências; 
    • Tratamento continuado
  • Corticosteroides tópicos de potência moderada para o corpo por 2-3 semanas, conforme necessário: 
    • Pomada de fluocinolona 0,025% 
    • Pomada de Triancinolona  0,1% 
    • Pomada de Mometasona  0,1% 

Atenção para o rosto: usar potências mais brandas por 1-2 semanas, conforme necessário: 

• Acetato de hidrocortisona 2,5%
• Pomada de Triamcinolona  0,025% 

Cremes podem ser utilizados se houver tendência a acne ou se o paciente recusar o uso de pomadas. 

• Manutenção
• Terapia Intermitente Proativa:
  • Usar a medicação de tratamento uma ou duas vezes por semana. 
• Terapia Contínua Proativa:
  • Pomada de hidrocortisona 2,5% misturado 1:1 com petrolato. 
• Inibidores de calcineurina Tópicos: 
  • Medicamentos não esteroides como pimecrolimus (Elidel) e tacrolimus (Protopic), usados para manutenção e crises. 
    • Aplicar duas vezes ao dia inicialmente, reduzindo para duas vezes por semana conforme tolerado. 

Veja a abordagem mais detalhada das infecções secundárias  

Pacientes com dermatite atópica apresentam um risco significativamente elevado de infecções cutâneas devido à disfunção da barreira cutânea e à alteração da resposta imunológica. A integridade da barreira epitelial é comprometida, favorecendo a colonização por patógenos e a suscetibilidade a processos infecciosos, como:  

Infecções Bacterianas:  

• Staphylococcus aureus: Este patógeno é frequentemente isolado em pacientes com DA, incluindo tanto cepas sensíveis à meticilina quanto cepas resistentes à meticilina (MRSA).
• Streptococcus pyogenes: Embora menos prevalente que S. aureus, também é observado em pacientes com DA. 

Qual a estratégia terapêutica atual? 

• Antibióticos tópicos: O tratamento pode incluir o uso de antibióticos tópicos, como bacitracina, mupirocina, retapamulina e ozenoxacina, que atuam diretamente na lesão cutânea para erradicar a infecção. 
• Antibióticos orais: Para infecções mais severas ou disseminadas, antibióticos orais como cefalexina e clindamicina são frequentemente utilizados, levando em consideração os padrões locais de resistência bacteriana. 
• Medidas antibacterianas: A aplicação de soluções diluídas de hipoclorito de sódio para banhos e lavagens com clorexidina pode ser benéfica na redução da carga bacteriana da pele. 

Infecções Virais:

As infecções virais mais frequentemente associadas à dermatite atópica incluem herpes simplex, molusco contagioso, verruga vulgar, vírus coxsackie e varíola. 

Abordagem Terapêutica: 

• Herpes Simplex: O tratamento geralmente envolve o uso de antivirais como Aciclovir ou Valaciclovir, que são eficazes na redução da replicação viral e na aceleração da cicatrização das lesões. 
• Outras Infecções Virais: O manejo de outras infecções virais será específico para a etiologia, com a escolha do tratamento baseado no vírus envolvido e na gravidade da infecção. 

Novas terapias tópicas: Presente e futuro da dermatite atópica

Inibidores de PDE-4: Estes são novos medicamentos que bloqueiam a enzima PDE-4, que desempenha um papel na inflamação: 

• Crisaborole (Eucrisa): Aprovado para idades a partir de 3 meses, aplicado duas vezes ao dia.
• Roflumilaste (Zoryve): Aprovado para DA leve a moderada em idades a partir de 6 anos, aplicado uma vez ao dia. 

Inibidores de JAK: Estes atuam sobre a Janus Quinase, uma enzima envolvida nas vias inflamatórias: 

• Creme de Ruxolitinibe: Aprovado para idades a partir de 12 anos, aplicado duas vezes ao dia. 
• Inibidores de JAK orais (Upadacitinibe e Abrocitinibe): Aprovados para idades a partir de 12 anos, tomados oralmente uma vez ao dia. 

Terapias Sistêmicas: 

• Prednisona: Um corticosteroide tomado oralmente, usado para crises severas ou quando os tratamentos tópicos não são eficazes.
• Metotrexato, Azatioprina, Micofenolato e Ciclosporina: Estes são imunossupressores usados para DA mais severa, muitas vezes em combinação com terapias tópicas. 
• Imunoglobulina intravenosa, terapia imunológica que pode ser usada em casos de DA severa, especialmente com infecções secundárias. 

Anticorpos Monoclonais: 

• Dupilumabe (Dupixent): Este é um medicamento biológico direcionado administrado por injeção a cada 2-4 semanas. Bloqueia IL-4 e IL-13, mediadores chaves na via Th2, reduzindo a inflamação. 
• Tralokinumabe (Adbry): Outro medicamento biológico direcionado administrado por injeção a cada duas semanas. Bloqueia IL-13, reduzindo a inflamação. 
• Lebrikizumabe (Ebglyss): Um novo inibidor de IL-13, aprovado pelo FDA em 2024, administrado por injeção mensal após uma fase inicial de carga de 16 semanas.

Mudanças para a sua prática clínica: 

• Ajustar a quantidade de terapia tópica fornecida para apoiar as crises agudas e as necessidades de manutenção crônica.
• Se atentar para as possibilidades de infecções secundárias e iniciar de imediato o tratamento; 
• Retornar os pacientes em 6-8 semanas após o início de um regime tópico para avaliar a resposta ao tratamento, a adesão e eventuais preocupações. 
• Para famílias com fobia de corticosteroides tópicos, considerar oferecer opções não esteroides para crises e manutenção. 

Confira os destaques do AAP 2024!