AAP 2024: CMV Neonatal - aspectos clínicos e de triagem

A infecção por citomegalovírus (CMV) ocorre em aproximadamente 1 a 2% de todos os nascimentos vivos nos Estados Unidos (EUA), tornando-se uma das infecções virais congênitas mais comuns. Estima-se que cerca de 20.000 a 30.000 crianças nascem anualmente com a doença congênita sintomática por CMV nos EUA. Apesar desta prevalência, cerca de até 10-15% de todos os nascimentos vivos podem estar infectados com CMV e não apresentar sintomas ao nascimento. Durante o encontro anual da Academia Americana de Pediatria (AAP 2024), foram discutidos pontos em relação ao diagnóstico de CMV durante o período neonatal.

A  Dra. Karen M. Puopolo, da Universidade da Pensilvânia, abriu a sessão de discussão trazendo a relevância epidemiológica e as implicações de saúde pública do tema, onde ainda apresentou dados de incidência no Brasil, durante 2005-2006, de cerca de 97% soroprevalência em adultos, além de dados dos EUA mostrando a variação da prevalência em diferentes regiões do país.  Um dos destaques da apresentação foi a ênfase em fatores de risco para tal infecção, tais como:  

• Idade Materna
  Mães jovens (geralmente menores de 25 anos) têm maior probabilidade de serem infectadas pelo CMV, logo, de serem imunes durante a gestação;  

• Baixo Status Socioeconômico
  Famílias em situação de vulnerabilidade socioeconômica podem ter maior exposição ao CMV; 

• Número de Filhos
  Mães que já têm outros filhos podem ter maior risco de infecção, pois CMV é comum em crianças e pode ser transmitido a mães durante a gravidez de crianças mais velhas que possam estar infectadas;  

• Raça/etnia materna
  Reconhecida como uma construção social derivada do racismo histórico e estrutural; 

•  Risco por idade gestacional:
  Bebês prematuros, de muito baixo peso (PN <1500 gramas) possuem risco maior de serem infectados. 

Confira a cobertura completa do AAP 2024

Manifestações Clínicas do CMV Congênito 

• Sintomas ao nascimento, devido a infecção intraútero 
• Supressão da medula óssea – mais comumente trombocitopenia 
• Hepatite
• Microcefalia: pode estar associada a alterações de desenvolvimento cerebral
• Icterícia/Colestase neonatal  
• Hepatoesplenomegalia
• Baixo peso ao nascer
• Calcificações cerebrais  
• Complicações a longo prazo 
• Perda Auditiva: Pode ser a manifestação mais comum a longo prazo, afetando até 60-70% dos bebês com CMV congênito sintomático
• Atrasos no Desenvolvimento: Pode ocorrer uma série de déficits no desenvolvimento motor e cognitivo, com algumas crianças apresentando dificuldades de aprendizagem
• Alterações Comportamentais: Algumas crianças podem experimentar problemas de comportamento e percepção social ao longo do tempo
• Convulsões 

 O desafio do manejo do paciente com CMV ainda é a grande dificuldade de realizar o diagnóstico, que costuma ser feito de forma atrasada. Parte deste atraso se dá pelas manifestações clínicas tardias, do ponto de vista auditivo, por exemplo, e pela falta de conscientização em relação à prevalência desta infecção.  

Vantagens e desvantagens das triagens para Infecção Congênita por CMV segundo a AAP

Triagem baseada em manifestações clínicas:  

 Triagem de recém-nascidos com critérios específicos 

• Peso < 10 percentil 
• Anormalidades laboratoriais (colestase, alterações de transaminases, plaquetopenia)  
• Manifestações clínicas sugestivas de CMV

Vantagens:  

 Uso direcionado de recursos para recém-nascidos

• Potencialmente mais fácil para os pais aceitarem testes com base em achados clínicos; 
• A identificação de bebês com doença leve permite acompanhamento auditivo e de desenvolvimento neurológico

  Desvantagens:  

• Identifica, na melhor das hipóteses, 10% dos bebês infectados
• Identificação de bebês com indicação incerta para tratamento

Triagem baseada em potenciais alterações auditivas:   

 Bebês que se referem à triagem auditiva neonatal

• Triagem falhada em 1 ou ambos os ouvidos
• Triagem universal para prematuros que não triados com  <21 dias de vida

Vantagens:  

 Uso direcionado de recursos para recém-nascido

• Identificação de bebês com perda auditiva atribuível ao CMV permite administração oportuna de terapia antiviral e acompanhamento auditivo. 

 Desvantagens:  

• A maioria dos bebês que se referem à triagem auditiva para recém-nascidos acabam tendo audição normal
• Identificação potencial de infecção por CMV sem indicação de tratamento

Triagem universal: para todos os recém-nascidos  

Vantagens:  

• Identificação de TODOS os bebês com CMV; 
• Identificação de todos os bebês que podem se beneficiar da terapia antiviral para CMV. 

Desvantagens:  

• Impacto significativo em recursos para recém-nascidos; 
• Pelo menos 80% dos bebês identificados não têm indicação para terapia; 
• Ansiedade dos pais em relação ao diagnóstico e impacto incerto desta condição para o futuro.  

Mensagem prática

Diferentes abordagens para triagem estão sendo defendidas e promulgadas nos EUA. É fundamental que os profissionais de saúde estejam preparados para aconselhar os pais sobre a importância da triagem para infecção congênita por citomegalovírus (CMV) no momento em que o recém-nascido é encaminhado para a triagem auditiva. Durante essa conversa, deve-se discutir com os pais o risco associado à infecção congênita por CMV e as possíveis sequelas que essa infecção pode causar. Além disso, é essencial que os profissionais compreendam o tipo de triagem de CMV que está sendo realizada em sua região, tendo em mente suas vantagens, desvantagens e senso crítico para interpretação.