Gonartrose: saiba qual é o tratamento clínico baseado em evidências

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A gonartrose (artrose dos joelhos) é a artrose mais comum. Tem causa principalmente primária e afeta mais mulheres após a meia idade. Classicamente, inicia-se pelo compartimento medial, o que suporta mais carga, não raro evoluindo para uma deformidade em varo dos joelhos que chama bastante a atenção.

O diagnóstico pode ser iminentemente clínico, com sintomas como dor protocinética, rigidez matinal, deformidade e aumento articular. A utilização de radiografias auxilia na investigação, embora haja uma disparidade clínico-radiográfica: pacientes com poucas alterações muitas vezes apresentam sintomas paradoxalmente maiores.

Os achados radiográficos predominantes são:

• diminuição do espaço articular;
• esclerose subcondral;
• cistos ósseos;
• osteofitose.

Exames mais complexos pouco auxiliam no diagnóstico. Ultrassonografia não presta qualquer auxílio. Ressonância nuclear magnética é mais indicada quando se suspeita de fraturas subcondrais ou condromalácia patelar. Tomografia computadorizada não é mais fidedigna do que a radiografia simples no diagnóstico, graduação da gravidade ou conduta na gonartrose.

Tratamento da gonartrose

A seguir, apresentamos as recomendações do tratamento clínico demonstradas no guideline mais recente do OARSI (Osteoarthritis and Cartilage, 2014;22:363-88.)

Tabela 1: orientações do guideline da OARSI (Sociedade Internacional de Estudo da Osteoartrose)

Medicamento/Intervenção	Recomendação	Observação
Condroitina/Glicosamina (alívio da dor)	Incerto	Bom nível de evidência
Condroitina/Glicosamina (modificação da doença)	Não recomendado	Bom nível de evidência
Ácido hialurônico intra-articular	Incerto	Bom nível de evidência
Proteína de abacate	Incerto	Melhora da dor: 1-76%.
Diacereína	Incerto	Bom nível de evidência. Melhora da dor: 8-39% Melhora da função: 3-25%.
AINE: Indivíduos sem comorbidades Com comorbidades moderadas Com comorbidades graves	Apropriado Incerto Não recomendado	Bom nível de evidência. Pouca utilidade na prática clínica, uma vez que praticamente todos os pacientes têm comorbidades.
Corticoide intra-articular	Apropriado	Bom nível de evidência. Oral não é indicado.
Paracetamol: Indivíduos sem comorbidades Com comorbidades	Apropriado Incerto	BMJ, 2015:350:h1225 Estudo mostrando que paracetamol não melhora a dor na gonartrose.
Opioides	Incerto	Bom nível de evidência. Amplo espectro de melhora da dor (de 1 a 100%), com média entre 22 e 36%.
Órtese valgizante	Apropriada	Qualidade moderada de evidência
Bengala	Apropriada	Melhora função, algum alívio de dor.
Exercícios em terra	Apropriados	Efeito: melhora de 34% a 69% na dor.
Exercícios em água	Apropriados	Sem cálculo de efeito. Notar que não tem impacto articular, porém tem menor fortalecimento muscular.
Fortalecimento muscular	Apropriado	Melhora da dor: 23-54% Melhora da função: 17-66%
Perda de peso	Apropriado	0,25% do peso por semana, focando em 5% em 20 semanas. Melhora da dor: 0-39% Melhora da função: 4-42%

Colágenos hidrolisados X não hidrolisados: alguns estudos demonstram que os colágenos não hidrolisados são equivalentes a glucosamina e condroitina – que, como evidências recentes demonstram, não apresentam efeitos. Outros estudos, por outro lado, mostram que os colágenos hidrolisados são melhores do que os não hidrolisados.

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Take-home message

Em resumo: temos evidências científicas de que as medicações têm muito pouco efeito no tratamento da gonartrose. Temos o viés da dipirona, que, embora na prática tenha bom efeito no controle da dor, não faz parte da maioria dos guidelines, pois não é estudada nos EUA. Técnicas de fortalecimento muscular, por outro lado, vêm ganhando cada vez mais espaço no tratamento conservador da gonartrose e se mostram superiores às medicações.

Sendo assim, fica a minha recomendação de tratamento para gonartrose:

1. Perda de peso.
2. Fortalecimento muscular com musculação (fortalecimento global e equilibrado dos membros inferiores, assoalho pélvico, quadris e core abdominal, com proteção do ângulo de movimento da patela – nunca ultrapassar 90 graus de flexão).
3. Atividades aeróbicas, de solo e na água.
4. Analgesia simples com dipirona em dose adequada (1 a 2 gramas 6/6h).
5. Inclusão de opioides no caso de crises de agudização.
6. Uso parcimonioso dos AINE nas crises de agudização, na menor dose e pelo menor tempo possível.
7. Suplementação empírica com colágeno hidrolisado; se não houver melhora, trocar por ou associar a diacereína; e/ou proteína de abacate.

Estritamente, não há apoio científico ao uso destes suplementos, mas empiricamente alguns pacientes demonstram melhora clínica importante, valendo a opção de tentar, quando disponível, visto que os efeitos colaterais são ínfimos.

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Referências:

• Osteoarthritis and Cartilage, 2014;22:363-88