Qual é o melhor tratamento para síndrome da dor complexa regional?

O diagnóstico da síndrome da dor complexa regional (SDCR) é baseado nos critérios de Budapeste e envolve a presença de dor contínua que é desproporcional a qualquer evento incitante e relato de pelo menos 1 sinal e 1 sintoma em 3 das 4 seguintes categorias: sensorial, vasomotor, sudomotor/edema e motor/trófico. Além disso, é necessária ausência de outro diagnóstico que melhor explique a clínica.

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A fisiopatologia é multifatorial e relacionada a uma resposta aberrante de uma lesão tecidual inicial, eventualmente afetando tanto o sistema nervoso central quanto o periférico. Inúmeras citocinas e neurotransmissores estão relacionadas à disfunção.  Dessa maneira, historicamente, o tratamento também vem sendo realizado com diferentes fármacos como vitamina C, bisfosfonatos, calcitonina, anti-inflamatórios não esteroides (AINEs), antidepressivos, anticonvulsivantes, vasodilatadores, opioides, sequestradores de radicais livres, cetamina e probióticos, sem um consenso sobre a melhor terapia.

O estudo

Foi publicado no último mês na revista Hand um estudo com o objetivo de revisar a eficácia de modalidades farmacológicas usadas na SDRC de estudos de alta qualidade e avaliar a qualidade das evidências, conclusões e recomendações extraídas desses estudos primários.

Foi realizada uma pesquisa bibliográfica para estudos prospectivos primários que relataram o tratamento farmacológico de CRPS tipo I e II específico para membro superior. Trinta e um estudos foram incluídos e avaliados por 2 revisores independentes de acordo com Oxford Levels of Evidence (LOE), Coleman Methodology Score modificado e o Consolidated Standards of Reporting Trials (CONSORT) score.

Vinte e dois ensaios Oxford LOE I e 9 nível II preencheram os critérios de inclusão. No geral, houve alta confiabilidade entre os avaliadores no Oxford LOE (100% de concordância), Coleman Methodology Score modificado (87% de concordância) e pontuação CONSORT (94% de concordância). As intervenções farmacológicas com a mais alta qualidade de evidência apoiando o uso no tratamento da CRPS foram bisfosfonatos e cetamina.

As intervenções que carecem de evidências de alta qualidade são os antidepressivos tricíclicos (ADT) e dimetilsulfóxido tópico (DMSO). Agentes farmacológicos que permanecem inconclusivos são calcitonina, gabapentina, micofenolato, probióticos, anti-inflamatórios não esteroides, vitamina C e N-acetilcisteína. Agentes com benefício limitado são manitol, dinitrato de isossorbida, guanetidina e morfina.

Conclusão

Com base nas evidências avaliadas no estudo, os bisfosfonatos devem ser considerados como medicação de primeira linha no tratamento da SDCR. Nos pacientes que apresentam síndrome da dor complexa regional (SDCR) crônica ou refratária, deve-se considerar fortemente o uso de cetamina. O tratamento adjunto no cenário agudo deve incluir ADTs e/ou DMSO tópico.