Lombalgia: saiba como diagnosticar e manejar a dor lombar

Apresentação Clínica da Lombalgia

Anamnese

A avaliação clínica da lombalgia inclui anamnese e exame físico para avaliar sinais e sintomas que indiquem a necessidade imediata de um parecer radiológico e avaliações posteriores. Geralmente, pacientes com lombalgia aguda ( < 4 semanas) não necessitam de exames complementares na avaliação inicial.

História: Embora não seja possível definir com precisão a causa da lombalgia na maioria dos pacientes, é importante buscar etiologias específicas. Inquirir sobre a localização, duração e severidade da dor, detalhes de quaisquer outras dores nas costas anteriores.

Sinais de alerta:

• Lombalgia há mais de 1 mês;
• Perda ponderal inexplicada;
• Dores noturnas;
• Irradiação da dor lombar para membro inferior, seguindo a topografia da raiz acometida, típico das radiculopatias compressivas;
• Dores contínuas e associadas à mudança postural estão mais relacionadas a distúrbios musculoesqueléticos;
• Rigidez matinal pode sugerir espondiloartropatia;
• Dor que piora ao longo do dia pode sugerir compressão radicular.

Sintomas associados: Febre, distúrbios motores e alteração de sensibilidade em membros inferiores, incontinência fecal e/ou retenção urinária; perda ponderal.

Também é preciso avaliar a presença de transtornos sociais e/ou psicológicos que possam estar contribuindo para uma redução do limiar álgico do paciente. Considerar depressão.

História patológica pregressa: Doenças crônicas (artrite reumatoide, espondiloartropatias); histórico de tratamentos malsucedidos; histórico de neoplasias; histórico de infecções (tuberculose, HIV); uso de drogas injetáveis; traumas físicos ou psicológicos prévios ou recentes.

Fatores de risco:

• Idade > 50 anos;
• Obesidade;
• Gênero feminino;
• Trabalho sedentário;
• Ocupação fisicamente extenuante;
• Somatização;
• Ansiedade;
• Depressão;
• Trauma importante recente;
• Emagrecimento importante;
• Rigidez matinal;
• Febre persistente;
• Uso de drogas injetáveis;
• Imunossuprimidos;
• Uso de corticoide;
• Infecção recente;
• Histórico de cirurgia de coluna;
• Histórico de câncer;
• Histórico de tuberculose;
• Fraqueza muscular;
• Incontinência fecal ou redução do tônus esfincteriano;
• Retenção/incontinência urinária.

Exame Físico

O exame físico tem por objetivo identificar alterações que sugerem que avaliação complementar deva ser realizada, devendo focar nos seguintes procedimentos:

• Inspeção lombar e postura: avaliar a presença de escoliose e/ou cifose;
• Palpação espinhal: avaliar dor à palpação vertebral e do tecido subcutâneo paravertebral, podendo sugerir o diagnóstico de infecção ou metástase vertebral;
• Exame neurológico: avaliar força muscular, sensibilidade, marcha e reflexos dos membros inferiores.
• Elevação do membro inferior em extensao (teste de Lasègue): dor ao teste de Lasègue pode sugerir compressão radicular.

Sinais de Waddell: Conjunto de sinais de ajudam a predizer que a dor do paciente apresenta causa não orgânica. São eles: distribuição não anatômica (não respeita dermátomos) da hipersensibilidade; dor à rotação axial em conjunto (quadril e ombro); dor à pressão no vértice do crânio; ausência de dor com a elevação do membro enquanto paciente está distraído; reações dolorosas exacerbadas e desproporcionais ao estímulo.

Classificação Etiológica

A partir da anamnese e do exame físico, podemos classificar as dores lombares em três categorias principais que nos sugerem uma abordagem complementar específica:

• Dor lombar de origem potencialmente radicular: pacientes que apresentam o quadro típico de lombalgia com irradiação para membro inferior.
• Dor lombar potencialmente associada à doença específica espinhal: corresponde aos pacientes sem história típica de lombalgia com irradiação, porém com sinais de alarme para outras doenças medulares (tumores, infecções, fraturas e síndromes específicas).
• Dor lombar inespecífica: corresponde a 90% dos casos de dores lombares. Compreende o grupo de pacientes cuja sintomatologia não sugere compressão radicular e não sugere doenças mais graves (infecção, neoplasia e outros), ou seja, na ausência de sinais de alarme. Atribui-se os sintomas a dor musculoesquelética, que tende a desaparecer em poucas semanas (em geral em menos de 4 semanas).

Considerações Iniciais

A abordagem complementar depende da classificação clínica da lombalgia em inespecífica, potencialmente radicular ou potencialmente associada a doença específica, como discutido em “Classificação Etiológica”.

Exames de imagem só estão indicados na presença de sinais de alarme (ou seja, lombalgia potencialmente associada à doença específica) ou sintomas persistentes (>1 mês de duração sem alívio com tratamento clínico) e exames laboratoriais apenas na suspeita de causas específicas.

Se ausência de sinais de alarme e dor com menos de 1 mês de duração: Tratamento clínico e reavaliação em duas semanas.

Se presença de sinais de alarme ou dor com mais de 1 mês de duração, sem resposta ao tratamento clínico: Indicado exame de imagem (radiografia, tomografia ou ressonância magnética).

Suspeita de neoplasia ou infecção: Solicitar hemograma, eletrólitos e função renal, PCR, VHS, marcadores neoplásicos (se indicados).

Suspeita de mieloma múltiplo: Solicitar eletroforese de proteínas (sérica e/ou urinária) e inventário ósseo (radiografias de coluna, crânio, pelve, tórax, úmero e fêmur).

Exames de Rotina

Exames de imagem: Estudos sistemáticos comprovam a baixa relevância da avaliação radiológica precoce em casos de lombalgia inespecífica sem sinais de alerta. Não melhora prognóstico, possui risco significativo de achados não relacionados ao quadro clínico atual de dor e predispõe a intervenções invasivas desnecessárias.

Os exames mais utilizados são: radiografia simples, ressonância, tomografia computadorizada.

Indicações:

Recomendados em pacientes com lombalgia na presença de sinais de alarme para:

• Neoplasia: dor lombar de início recente com história de câncer ou múltiplos fatores de risco para câncer ou alta suspeita clínica para câncer; ou na presença de fatores de risco menores sem melhora ao tratamento clínico (> 50 anos ou emagrecimento);
• Infecções: febre, história de infecção recente, imunosupressão, uso de drogas intravenosas;
• Síndrome da cauda equina: anestesia perineal, retenção urinária, incontinência fecal;
• Doença neurológica progressiva: fraqueza muscular grave perda da sensibilidade;
• Fatores de risco para espondilite anquilosante: rigidez matinal, dor noturna durante a segunda metade da noite, dor nas nádegas em alternância;
• Fatores de risco para fratura vertebral: história de osteoporose, uso de corticóides, trauma recente, idade > 65 ou 75 anos (homem e mulher respectivamente);
• Pacientes com sinais e sintomas de radiculopatia sem controle com tratamento clínico e candidatos a neurocirurgia.

Qual exame solicitar: Ressonância magnética deve ser preferida caso a suspeita seja de infecção, síndrome da cauda equina, doença neurológica progressiva ou radiculopatias (patologias para as quais a radiografia é muito inferior).

Na suspeita de neoplasias, fratura vertebral ou espondiloartropatia, radiografia de coluna deve ser solicitada como primeiro exame, reservando a ressonância para exames duvidosos.

Tomografia computadorizada é uma alternativa em pacientes com indicação de ressonância na indisponibilidade do exame ou em pacientes com contraindicação (implantes magnéticos).

Quando repetir: A repetição do exame de imagem está indicada em pacientes: com nova queixa de dor lombar; mudança no padrão dos sintomas; que não fizeram exame de imagem e não melhoraram após 6 semanas de tratamento conservador; com suspeita de câncer, espondilite anquilosante ou osteoartrite e não melhoraram após 6 semanas de tratamento conservador; sem outras suspeitas e que não melhoraram após 6 semanas de tratamento conservador (repete-se o tratamento por mais 8 semanas); com sintomas persistentes devido à radiculopatia ou estenose espinal, que são candidatos e interessados em intervenções invasivas (ex.: injeção epidural ou cirurgia).

Os pacientes que se enquadram no último caso devem fazer uma ressonância magnética para melhor avaliação.