Saiba como é o diagnóstico e tratamento do paciente com dor lombar

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Dor lombar é, literalmente, um problema na medicina:

1. Doença comum, até 90% das pessoas apresentam em algum momento da vida
2. É uma das cinco causas mais comuns de atendimento de urgência/emergência
3. Principal causa de absenteísmo e aposentadoria por invalidez antes dos 45 anos de idade
4. Leva a procedimentos diagnósticos e tratamentos fúteis – talvez metade dos exames de imagem complexos (TC/RM) são solicitados de modo inapropriado
5. O tratamento pode causar efeitos colaterais, como lesão de mucosa gástrica, insuficiência renal, constipação e dependência de opioide.

O que fazer então?

É necessária uma avaliação cuidadosa, e a história será o ponto central. Mais da metade dos casos pode ser resolvida apenas com detalhes da apresentação clínica, evolução e comorbidades. Esteja atento aos seguintes dados.

Tipo de dor

Mecânica – dor somática, piora com movimentos, alivia com repouso, rigidez matinal < 30 min versus inflamatória – dor mais contínua, por vezes noturna, com rigidez matinal > 60 min versus visceral – dor difusa, de localização imprecisa, por vezes associada a sintomas digestivos ou urinários.

Irradiação

É comum os pacientes se queixarem de irradiação para membros inferiores, mas só valorize se o trajeto seguir o dermátomo correto. O mais comum é o padrão em ciática, com irradiação pela face posterior da coxa, lateral da perna e pé. O pé pode ser útil para determinar quais das raízes inferiores está comprometida, havendo sintomas na face lateral (S1), centro do dorso do pé (L5) ou medial (L4).

Comorbidades

A história de câncer, em especial nos últimos seis meses, é muito importante para pensar nesta como causa da dor lombar

Revisão de Sistemas

Perda ponderal, febre, sudorese noturna, anemia e retenção urinária são os aspectos mais importantes. No exame físico, o seu foco é o exame neurológico, a fim de determinar se há comprometimento motor e/ou sensitivo das raízes nervosas. Não esqueça de avaliar a sensibilidade perineal, pois a anestesia em sela pode ser o único sinal da síndrome de cauda equina.

E quando solicitar um exame de imagem?

Avalie a presença de “Red Flags”. Se ausentes, você está autorizado a realizar o tratamento com anti-inflamatórios por quatro a seis semanas, sem exames complementares.

A radiografia simples é pouco útil, apenas quando você pensa em fratura ou listese. Do contrário, a TC e a RM são as ferramentas principais. A TC é a primeira escolha quando pensamos em doença óssea: fratura e metástases, ao passo que RM é melhor quando há radiculopatia.

E o tratamento?

No Brasil, utilizamos os analgésicos em escala crescente:

 

Mas na Inglaterra, o departamento de saúde recomenda uma abordagem multimodal conforme a gravidade dos sintomas, recorrência e perfil de comorbidades, em especial depressão e isolamento social. Eles graduam a intensidade do quadro pela ferramenta STarT Back.

“Para pontuação e classificação do questionário, o paciente tem as opções de resposta “Concordo” e “Discordo” nos oito primeiros itens, a primeira opção vale um ponto, e a segunda opção vale zero. Já o nono item apresenta cinco opções de resposta: “Nada, pouco, Moderada, Muito, Extremamente”, e as três primeiras opções são pontuadas como zero, e as duas últimas como um ponto cada. Se a pontuação total for entre 0-3 pontos, o paciente é classificado como de baixo risco.

Leia mais: Dor lombar na sala de emergência: indicações de imagem [ABRAMEDE 2018]

Para valores maiores que três na pontuação total, considera-se então a pontuação da subescala psicossocial, composta pelas questões 5-9. Se a pontuação dessa subescala for ≤3 pontos, o paciente é classificado como de médio risco e, se for >3 pontos, encaixa-se no grupo de alto risco.”

Sintomas nas duas últimas semanas:

1. A minha dor nas costas se espalhou pelas pernas nas duas últimas semanas
2. Eu tive dor no ombro e/ou na nuca pelo menos uma vez nas últimas duas semanas
3. Eu evito andar longas distâncias por causa da minha dor nas costas
4. Nas duas últimas semanas, tenho me vestido mais devagar por causa da minha dor nas costas
5. A atividade física não é realmente segura para uma pessoa com um problema como o meu
6. Tenho ficado preocupado por muito tempo por causa da minha dor nas costas
7. Eu sinto que minha dor nas costas é terrível e que nunca vai melhorar
8. Em geral, eu não tenho gostado de todas as coisas como eu costumava gostar
9. Em geral, quanto a sua dor nas costas o incomodou nas duas últimas semanas: ( ) Nada 0pt, ( ) Pouco 0pt, ( ) Moderado 0pt, ( ) Muito 1pt ou ( ) Extremamente 1pt.

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Referências:

• Rao D, Scuderi G, Scuderi C, Grewal R, Sandhu SJ. The Use of Imaging in Management of Patients with Low Back Pain. J Clin Imaging Sci. 2018;8:30. Published 2018 Aug 24. doi:10.4103/jcis.JCIS_16_18
• http://www.scielo.br/pdf/rbfis/2014nahead/pt_1413-3555-rbfis-bjpt-rbf-2014-0028.pdf