Fixação ou não do maléolo medial após estabilização cirúrgica do maléolo lateral?

Fraturas de tornozelo correspondem a 10% de todas as fraturas e as que acometem o maléolo medial e são instáveis geralmente requerem redução aberta e fixação interna, na maioria das vezes com parafusos. Já as estáveis apresentam bons resultados com o tratamento conservador.  

Nas fraturas bimaleolares, alguns cirurgiões optam sempre por fixar o maléolo medial após a estabilização e fixação do maléolo lateral enquanto outros, quando há estabilidade após a reconstrução lateral, optam por tratar o lado medial conservadoramente. Quanto às opções, não há evidência suficiente para relatar superioridade na literatura.  

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Visto isso, foi publicado esse mês no Journal of the American Medical Association (JAMA) um estudo com o objetivo de avaliar se a fixação interna de fraturas bem reduzidas (desvio menor que 2 mm) do maléolo medial é superior ou não a não-fixação, após estabilização do maléolo lateral, em pacientes adultos submetidos a tratamento cirúrgico. 

 

O estudo 

 O ensaio clínico randomizado foi realizado entre outubro de 2017 a agosto de 2021. Um total de 154 adultos participantes com fraturas bi ou trimaleolares em um hospital no Reino Unido foram avaliadas. Critérios de exclusão foram fraturas expostas, lesão neurovascular e ausência de follow up.   

Uma vez que o maléolo lateral (e quando apropriado, posterior) tenha sido fixado e a redução intraoperatória satisfatória da fratura do maléolo medial foi confirmada pelo cirurgião, os participantes foram alocados aleatoriamente para fixação (n = 78) ou não fixação (n = 76) do maléolo medial. O Olerud-Molander Ankle Score (OMAS) foi utilizado 1 ano após a randomização (intervalo de 0 a 100 pontos, sendo 0 indicando o pior resultado possível e 100 indicando o melhor resultado possível).  

Entre 154 participantes randomizados (idade média [DP], 56,5 [16,7] anos; 119 [77%] mulheres), 144 (94%) completaram o ensaio. Em 1 ano, a média do OMAS foi de 80,0 (IQR, 60,0-90,0) no grupo com fixação comparado com 72,5 (IQR, 55,0-90,0) no grupo sem fixação (P = 0,17). As taxas de complicações foram comparáveis.  

 Significativamente mais pacientes no grupo sem fixação desenvolveram pseudoartrose (20% vs 0%; P < 0,001), com 8 de 13 clinicamente assintomáticos e 1 paciente necessitou reintervenção. O tipo de fratura e a qualidade da redução pareceram influenciar a consolidação da fratura e resultado de cada paciente. 

 Conclusão   

Neste estudo a fixação não foi superior de acordo com o desfecho primário. No entanto, 1 em cada 5 pacientes desenvolveu pseudoartrose após não fixação, e embora a taxa de reintervenção para lidar com isso fosse baixa, complicações futuras são desconhecidas. Estes resultados apoiam a não fixação seletiva de fraturas do maléolo medial após estabilização da fíbula.