Estudo compara tratamentos da fratura do terço proximal do úmero

As fraturas proximais do úmero são lesões comuns e especialmente relevantes em pessoas idosas com osteoporose. Nesse grupo, o manejo não operatório e a artroplastia total reversa do ombro, ou rATO, tornaram-se estratégias centrais, mas a escolha entre elas permanece controversa. A revisão sistemática e meta-análise de Chowdhury e colaboradores buscou comparar desfechos clínicos e complicações dessas duas abordagens na fratura do terço proximal do úmero. 

O objetivo foi reunir a evidência comparativa disponível sobre dor, amplitude de movimento, função e complicações. A análise procura esclarecer em quais desfechos a artroplastia reversa apresenta diferenças em relação ao tratamento não operatório e até que ponto esses achados se traduzem em benefício funcional. 

A revisão sistemática reuniu evidências comparativas 

A revisão seguiu as recomendações PRISMA. Dois revisores independentes pesquisaram MEDLINE, CINAHL, EMBASE e CENTRAL em dezembro de 2024. Foram elegíveis estudos randomizados e não randomizados que comparassem rATO e tratamento não operatório em pacientes com idade mínima de 50 anos e relatassem dor em escala de 11 pontos, amplitude de movimento, escore de Constant-Murley ou complicações. 

Nove estudos foram incluídos, com 536 participantes. Desses, 251 foram submetidos à rATO e 285 foram manejados de forma não operatória. O conjunto reuniu dois ensaios clínicos randomizados de nível II e sete estudos de coorte retrospectivos de nível III-2. Nos estudos não randomizados, a qualidade foi avaliada pelo MINORS, com pontuação média de 18,7, interpretada pelos autores como evidência de qualidade moderada. 

A população variou de 50 a 90 anos. Todos os trabalhos utilizaram a classificação de Neer para caracterizar o padrão da fratura, e sete dos nove incluíram apenas fraturas em três ou quatro partes. Na maioria dos estudos, o acompanhamento mínimo foi de pelo menos um ano. Não houve diferença significativa em idade, índice de massa corporal ou Charlson Comorbidity Index entre os grupos nos estudos que relataram essas características. 

 

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Como a artroplastia reversa afetou dor e mobilidade? 

O achado mais consistente esteve na elevação anterior. Em seis estudos avaliados entre seis e 12 meses, a média foi de 105° após rATO e 83,3° com tratamento não operatório, diferença estatisticamente significativa. A rotação externa também foi numericamente maior após a artroplastia reversa, com médias de 27,4° e 19,9°, respectivamente, mas sem diferença estatisticamente significativa. 

A dor acompanhou esse padrão. Na escala visual analógica, a média foi de 1,4 no grupo rATO e 2,3 no grupo não operatório, com diferença estatisticamente significativa. Segundo a revisão, as maiores diferenças em dor e amplitude de movimento apareceram nos primeiros três meses de acompanhamento, o que sustenta a possibilidade de alívio mais precoce da dor e recuperação inicial da mobilidade após a artroplastia reversa. 

Os resultados de estudos individuais também mostram que essa diferença pode diminuir com o seguimento. Em um estudo retrospectivo, a melhora inicial da elevação anterior após rATO não persistiu como diferença aos seis meses. Em outro, não houve diferença significativa na elevação anterior entre os grupos após dois anos. 

 

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Se o Constant-Murley avalia função, os grupos se aproximam 

Apesar desses resultados, a tradução para a função permaneceu incerta. Apenas quatro dos nove estudos utilizaram o escore de Constant-Murley. A média foi de 75,1 após rATO e 69,4 após tratamento não operatório, sem diferença estatisticamente significativa entre os grupos. 

Os dados sobre complicações também não permitiram uma análise estatística abrangente. Entre os 285 pacientes tratados sem cirurgia, foram registrados quatro casos de pseudoartrose, sete de necrose avascular e quatro casos que necessitaram de intervenção cirúrgica posterior. Entre os 251 submetidos à rATO, houve cinco lesões nervosas, três infecções articulares protéticas, duas luxações, dez casos de notching escapular e duas fraturas periprotéticas. A heterogeneidade na classificação e no registro desses eventos limitou as comparações entre as estratégias. 

Heterogeneidade elevada limita a interpretação dos desfechos 

A interpretação exige cautela porque a base de evidências foi composta predominantemente por estudos retrospectivos e apenas dois ensaios randomizados. Além disso, houve heterogeneidade substancial, com I² igual ou superior a 99% nos desfechos analisados. A variação na idade, no padrão da fratura e nos critérios de seleção dos participantes também reduz a possibilidade de generalização dos resultados. 

Alguns estudos incluíram apenas pacientes funcionalmente ativos ou cognitivamente preservados, enquanto outros deixaram a indicação do tratamento a critério do cirurgião. A disponibilidade limitada de dados do Constant-Murley acrescentou incerteza à avaliação do efeito funcional. 

Retorno à atividade orienta a escolha terapêutica 

Na prática clínica, a revisão não demonstra superioridade global de uma estratégia. Os resultados indicam que a artroplastia reversa pode proporcionar alívio mais precoce da dor e ganho de elevação anterior, enquanto o escore funcional analisado não mostrou diferença significativa. 

Para pacientes com fratura proximal do úmero, a escolha entre rATO e manejo não operatório deve considerar esses achados juntamente com as limitações da evidência apresentada. Os próprios autores destacam a rATO como possível opção para pacientes funcionalmente ativos que priorizam retorno mais precoce às atividades. 

Para a prática clínica, novos estudos são necessários para esclarecer melhor a relação entre os benefícios da rATO e suas possíveis complicações. Como a revisão não demonstrou superioridade funcional global da estratégia cirúrgica, a interpretação dos resultados deve permanecer individualizada e considerar as características dos pacientes avaliados. 

 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial com supervisão e revisão de médicos.