Você sabe como manejar o nódulo pulmonar incidental?

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Os nódulos pulmonares encontrados incidentalmente em tomografias computadorizadas (TC) de tórax constituem uma fonte de angústia para médicos e pacientes. Com a popularização do método e a evolução tecnológica dos tomógrafos, a descoberta de pequenos nódulos tem se tornado bastante frequente.

Um recente levantamento realizado nos Estados Unidos identificou que entre 2006 e 2012 cerca de 4,8 milhões de pessoas realizaram pelo menos uma TC de tórax, tendo sido identificados mais de 1,5 milhões de nódulos. E desses, apenas 63 mil tiveram diagnóstico de câncer de pulmão nos dois anos subsequentes (Gould MK, Tang T, Liu IL, et al. Recent trends in the identification of incidental pulmonary nodules. Am J Respir Crit Care Med 2015;192(10):1208–1214).

A insegurança no manejo de nódulos pulmonares incidentais tem gerado exames desnecessários, com aumento da radiação aos pacientes e do custo da assistência médica. Com o objetivo de orientar o manejo, a Fleischner Society publicou em 2017 uma revisão dos guidelines, que recomendam uma abordagem menos agressiva na maioria dos pequenos nódulos incidentais.

Como a radiação utilizada na TC, ainda que relativamente baixa, tem um risco por si só de causar câncer, a atualização dos guidelines pode prevenir alguns poucos cânceres que poderiam ser causados por excessivos exames (como referência, o risco cumulativo de câncer do screening anual por TC por 10 anos pode chegar a 1/2000).

Os guidelines da Fleischner Society são indicados para pacientes com mais de 35 anos, que não tenham neoplasia primária conhecida e que não estejam imunocomprometidos.

Inicialmente os nódulos são separados em dois grupos: nódulos sólidos e subsólidos (incluem os nódulos puramente em vidro fosco e os com componente sólido e em vidro fosco associados).

NÓDULOS SÓLIDOS:

– Menores de 6 mm: não é necessário acompanhamento (risco de câncer muito baixo). Em pacientes de alto risco – grandes fumantes – pode-se opcionalmente repetir a TC em 12 meses.
– Nódulos entre 6 e 8 mm: repetir a TC entre 6-12 meses e novamente entre 18-24 meses.
– Nódulos acima de 8 mm: considerar TC em 3 meses, PET-CT ou biópsia.
– Nódulos múltiplos entre 6 e 8 mm e os acima de 8 mm: repetir TC em 3-6 meses e entre 18-24 meses.

NÓDULOS SUBSÓLIDOS:

– Menores de 6mm: se únicos, não é necessário acompanhamento. Se múltiplos, repetir TC em 3-6 meses. Se estáveis, repetir em 2 e 4 anos.
– Maiores de 6 mm: se somente em vidro fosco, repetir TC em 6-12 meses; se estáveis, repetir a cada 2 anos, por 5 anos. Se houver componente sólido, repetir TC em 3-6 meses; se estáveis, repetir anualmente por 5 anos.
– Nódulos múltiplos acima de 6mm: TC em 3-6 meses. Manejo subsequente baseado no grau de suspeição.

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MAS, AFINAL, QUEM É BAIXO RISCO E QUEM É ALTO RISCO?

A Fleischner Society recomenda que os médicos classifiquem o risco de acordo com as categorias propostas pelo American College of Chest Physicians (ACCP):

• Baixo risco = risco estimado de câncer menor que 5%: pacientes jovens, não fumantes, nódulos menores e margens regulares.
• Alto risco = inclui os grupos de risco intermediário (risco estimado 5-65%) e alto (acima de 65%): pacientes mais velhos, grandes fumantes, com nódulos maiores, irregulares ou espiculados, localizados nos lobos superiores.

OUTRAS CONSIDERAÇÕES

– Tamanho do nódulo e morfologia: nódulos maiores, irregulares e espiculados têm maior relação com câncer. Nódulos com componente sólido e em vidro fosco associados podem ser a apresentação inicial de adenocarcinomas.
– Localização: a maioria das neoplasias ocorre nos lobos superiores, com uma certa predileção pelo pulmão direito. Nódulos pequenos subplurais ou perifissurais geralmente correspondem a linfonodos.
– Número de nódulos: o PanCan Trial mostrou que a multiplicidade de nódulos estava associada a risco menor de neoplasia pulmonar primária. Cinco ou mais pequenos nódulos geralmente são  resultados de infecção granulomatosa prévia.
– Taxa de crescimento: cânceres têm uma taxa de crescimento bastante variável. O tempo de duplicação do volume do tumor (que corresponde a um crescimento de 26% no diâmetro), na maioria das vezes, fica entre 100-400 dias. Os adenocarcinomas que se apresentam como nódulos subsólidos são mais indolentes, com tempo médio de duplicação de 3-5 anos.
-Enfisema e fibrose: a presença de enfisema e fibrose pulmonar (principalmente idiopática) são fatores de risco independentes para câncer de pulmão.
– Idade, sexo, história familiar: assim como para os demais tipos de neoplasia, no pulmão a idade também tem relação com a doença, sendo incomum abaixo dos 40 anos e aumenta gradativamente ao longo da vida. Alguns estudos sugerem que corrigindo as demais variáveis, o sexo feminino é um discreto fator de risco. Além disso, história familiar também é considerada fator independente, tanto entre fumantes como não fumantes.
– Cigarro: considerado o maior fator de risco, com aumento de 10-35 vezes nas chances de desenvolvimento de câncer pulmonar. O fumo passivo também é um fator de risco, mas com menor força. Os tumores mais relacionados com o fumo são os carcinomas epidermoides e de pequenas células.

COMENTÁRIOS FINAIS

A Fleischner Society é uma sociedade  internacional multidisciplinar dedicada principalmente ao diagnóstico de doenças do tórax. Suas diretrizes sobre o manejo de nódulos pulmonares descobertos incidentalmente definiram o padrão de condutas.

As Diretrizes da Sociedade Fleischner nunca foram validadas prospectivamente. Sua autoridade deriva do consenso de renomados especialistas sobre a pesquisa existente sobre a progressão natural de pequenos nódulos pulmonares, bem como as recomendações da Radiologic Society of North America e do American College of Chest Physicians. O real desempenho das diretrizes em grandes populações do mundo real – sensibilidade, especificidade, taxa de falsos negativos ou complicações decorrentes de exames falsos positivos – são desconhecidas.

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