Tratamento do carcinoma hepatocelular: cenário atual e atualização do BCLC 2022

O carcinoma hepatocelular é uma das neoplasias mais frequentes e letais ao redor do mundo, sendo importante causa de morte e indicação de transplante entre pacientes com cirrose.

O sistema BCLC (Barcelona Clinic Liver Cancer) foi primeiramente proposto em 1999 e desde então é a ferramenta mais utilizada para estadiamento e algoritmo de tratamento do carcinoma hepatocelular (CHC).

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No início deste ano, o grupo lançou no Journal of Hepatology uma nova atualização, incorporando avanços relevantes no arsenal terapêutico do CHC e com ênfase no tratamento personalizado.

Na atualização de 2022, além do CHILD-PUGH, Performance Status (PS) e carga tumoral, o algoritmo incorporou outras ferramentas clínicas como dosagem de AFP, escore ALBI e MELD, a fim de melhor determinar o estadiamento da doença.

No que diz respeito ao tratamento, as terapias locorregionais continuam fundamentais. Esses procedimentos minimamente invasivos, realizados por Radiologia Intervencionista, como a ablação e a quimioembolização, ganham ainda mais destaque no BCLC 2022.

Uma das maiores novidades da atualização foi a incorporação do conceito de TSM (Treatment Stage Migration) e a inclusão de um painel de decisão clínica, permitindo formalmente um tratamento mais personalizável e flexível.

Além disso, tornou-se evidente a priorização do transplante hepático no arsenal terapêutico do CHC, devendo ser um dos principais objetivos quando há indicação. A nova versão inclui no algoritmo critérios estendidos para o transplante hepático, assim como a possibilidade de “downstaging” com terapias locorregionais, na tentativa de tornar transplantáveis pacientes que antes estavam fora de critério. Dessa forma a Radiologia Intervencionista tornou-se chave para alcançar o objetivo de aumentar o número de pacientes transplantados.

Quanto ao tratamento do CHC avançado, o novo algoritmo tem agora como primeira linha os imunoterápicos: Atezolizumab-Bevacizumab e Durvalumab-Tremelimumab.

Veja abaixo um resumo de como fica o tratamento dos diferentes estágios do CHC no BCLC 2022.

Estágio BCLC 0 (muito precoce):

Nesse estágio encontram-se as lesões solitárias de CHC medindo até 2 cm, sem invasão vascular ou doença extra-hepática em pacientes com função hepática preservada e sem sintomas relacionados ao câncer. O manejo das lesões muito precoces varia de acordo com o acesso ao transplante: em pacientes candidatos ao transplante e com critérios cirúrgicos ressecção é o método de escolha. Em pacientes não candidatos ao transplante ou cirurgia, têm a ablação como primeira linha de tratamento, com resultados de sobrevida semelhantes aos da ressecção.

Estágio BCLC A (precoce):

Definido como CHC solitário independentemente do tamanho ou doença multifocal dentro dos critérios de milão (até 3 nódulos de dimensões inferiores a 3 cm), sem invasão vascular, doença extra-hepática ou sintomas relacionados ao câncer e com função hepática preservada.

CHC solitário

Pacientes sem hipertensão portal clinicamente significativa podem ser considerados para ressecção (se carga tumoral e localização das lesões favoráveis). Pacientes potencialmente transplantáveis também podem ser considerados para ressecção, uma vez que o perfil patológico da peça cirúrgica pode trazer informações preditivas de recorrência e risco (invasão microvascular ou presença de microlesões satélites).

Pacientes com lesões medindo até 3 cm, não candidatos ao transplante ou de elevado risco cirúrgico devem ser considerados para ablação, procedimento de menor invasão e custo. A ablação por micro-ondas garante necrose tumoral superior à radiofrequência, podendo ser considerada para lesões até 4 cm.

O painel de decisões clínicas inclui ainda opções secundárias de tratamento, em especial para as lesões que não se adequam ao método de escolha, com a quimioembolização e a radioembolização (para lesões até 8 cm baseado nos resultados do estudo LEGACY).

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Doença multifocal ainda dentro dos critérios de Milão (até 3 nódulos menores que 3cm)

Tem como prioridade o transplante hepático como método de escolha. Devido a longa fila de espera os métodos ablativos e a quimioembolização podem auxiliar como terapia ponte para o transplante em pacientes selecionados. Quando o transplante não está indicado, a ablação das lesões pode ser considerada.

Estágio BCLC B (intermediário):

O estágio intermediário inclui pacientes com doença multifocal (que extrapolam os critérios para BCLC A) e com função hepática preservada, ausência de sintomas relacionados ao câncer (PS0) e sem invasão vascular ou doença extra-hepática.

A complexidade desse estágio deve-se a heterogeneidade da carga tumoral, além do prognóstico ser influenciado pelos níveis de alfafetoproteína.

A versão atual do BCLC divide o estágio intermediário em 3 subgrupos distintos:

• Pacientes com nódulos bem definidos podem ser considerados para transplante se atenderem a critérios estendidos para o transplante ou ainda serem submetidos a downstaging com quimioembolização.
• Pacientes sem potencial para transplante hepático, com fluxo portal preservado e nódulos bem definidos devem ser considerados para quimioembolização.
• Pacientes com CHC difuso, aspecto infiltrativo e de envolvimento hepático extenso podem não se beneficiar de quimioembolização, devendo ser considerados para terapia sistêmica. Todavia, como não há definição precisa da carga tumoral a qual a quimioembolização não está indicada, os casos devem ser discutidos de maneira individualizada para escolha da melhor conduta.

Estágio BCLC C (avançado):

Inclui os pacientes com invasão vascular e doença extra-hepática que ainda apresentam um performance status menor que 2 (PS < 2) e função hepática preservada.

Esse estágio é indicativo de tratamento sistêmico, sendo atualmente a combinação do Atezolizumab com Bevacizumab (Atezo-Bev) a primeira linha, com sobrevida superiores ao Sorafenib. Os candidatos ao tratamento com Atezo-Bev devem ter função hepática preservada (CHILD A) e ausência de risco para sangramento varicoso devido a hipertensão portal.

A combinação Durvalumab-Tremelimumab também mostrou superioridade em relação ao Sorafenib, entrando como primeira linha de tratamento no novo BCLC.

Frente a indisponibilidade ou contraindicação, o grupo mantém o Sorafenib e Levantinib como drogas alternativas.

Estágio BCLC D (terminal):

Reservado para pacientes com sintomatologia importante relacionada à doença (PS>2) e/ou função hepática comprometida. Esses pacientes devem ser tratados sob o ponto de vista da doença hepática terminal, não havendo benefício do tratamento do CHC. Sendo assim, fica reservado melhores cuidados clínicos e paliação.