Síndrome do piriforme: o que é e qual o seu tratamento?

A síndrome do piriforme é uma condição decorrente da compressão do nervo ciático pelo músculo piriforme, marcada por dor lombar, dor nos glúteos e na parte posterior superior da coxa. Dados sobre a prevalência desta síndrome são vagos, especialmente pela sintomatologia genérica, o que a torna subdiagnosticada.

O músculo piriforme possui aspecto piramidal e achatado e está localizado na porção proximal profunda da coxa, posteriormente aos pequenos rotadores externos do quadril. O músculo origina-se na margem superior do forâmen ciático maior e do ligamento sacrotuberoso, deixando a pelve através da incisura do ciático maior, de modo a se conectar ao trocânter femoral maior. Sua função é dupla: atua na rotação externa do quadril quando o quadril é estendido, e, quando o quadril é flexionado, o músculo é responsável por sua adução. Além disso, a sua inervação se dá por um nervo composto de ramos da divisão posterior dos ramos ventrais de S1 e S2.

Tem-se hipotetizado que variações anatômicas no nervo ciático e no músculo piriforme poderiam estar associadas ao surgimento da síndrome do piriforme, tais como: presença de nervo ciático dividido passando através e abaixo do músculo piriforme; nervo ciático dividido passando acima e abaixo do músculo piriforme; ou mesmo um nervo não dividido passando através do músculo. Em adição a variações anatômicas, variações no aspecto e no tendão do músculo piriforme também já foram observados em pacientes com síndrome do piriforme. Nesses casos, fala-se em síndrome do piriforme primária.

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Forma secundária

Já a forma secundária da patologia resulta de isquemia local ou inflamação do nervo ciático, condições frequentemente provocadas por macrotraumas ou um trauma direto ao músculo piriforme, levando à inflamação do tecido mole e espasmo muscular e ao surgimento de um ponto de impacto à medida que o nervo ciático passa por baixo do músculo. Microtraumas também podem causar síndrome do piriforme secundária, e tendem a estar associados ao estímulo muscular repetitivo, como em corredores de longa distância, ou por compressão direta, como no caso de pessoas que passam longas horas do dia sentadas em superfícies rígidas e desconfortáveis.

É comum que pessoas acometidas pela síndrome do piriforme relatem dor lombar que irradia ao longo da parte posterior da coxa, seguindo a extensão do nervo ciático, frequentemente descrita como uma sensação de queimação. Porém, a dor lombar em si é um achado comum em inúmeras outras patologias, e soma-se a isso o fato da síndrome do piriforme ser considerada um tipo de síndrome glútea profunda. A terminologia “síndrome glútea profunda” abrange todas as dores neurogênicas posteriores do quadril e também inclui a síndrome do isquiotibial proximal, a síndrome do impacto isquiofemoral, e a síndrome do obturador interno. Além disso, variações na inserção tendínea do músculo piriforme e na relação com os rotadores externos do quadril e do glúteo médio indicam que dor miofascial derivada de músculos e tendões dos rotadores externos do quadril, particularmente o obturador interno, podem mimetizar a síndrome do piriforme.

Portanto, na ausência de critérios clínicos específicos, a síndrome do piriforme é essencialmente um diagnóstico de exclusão. Os pacientes tendem a apresentar andar antálgico, formigamento na porção posterior da coxa, dor irradiante da lombar para a parte posterior da coxa, e alívio da dor com deambulação A dor pode estar associada a dificuldade para caminhar, devido à marcha antálgica, fraqueza da extremidade inferior ipsilateral ou dormência no pé ipsilateral.  

Como esses achados são comuns a outras condições que induzem dor lombar, em extremidades inferiores e nos quadris, o isolamento do músculo piriforme para exame clínico é imprescindível para implicá-lo como diagnóstico primário. Nesse aspecto, encontra-se ponto (s) de sensibilidade sobre o músculo piriforme, especialmente sobre o ponto de fixação ao trocânter maior; em decúbito dorsal, um paciente relaxado apresentaria rotação externa ipsilateral do pé, interpretada como sinal positivo de envolvimento do músculo piriforme.

Na ausência de um teste específico para síndrome do piriforme, um compilado de exames tende a ser aplicado para auxiliar no diagnóstico, como os de Freiberg, Pace, FABER, FAIR e Beatty. No teste de Freiberg, o paciente é colocado em decúbito dorsal ou posição prona, e o quadril estendido é girado internamente de forma passiva; um teste positivo desencadeará dor na incisura ciática. Já o teste de Pace requer o paciente sentado com as pernas abduzidas, levando à contração do músculo piriforme e a uma dor profunda nos glúteos. Por sua vez, os testes FABER (flexão, abdução, rotação externa do quadril) e FAIR (flexão, adução, e rotação interna do quadril), quando positivos, induzem dor profunda nos glúteos. Por fim, no teste de Beatty, o paciente é posicionado em decúbito lateral, com o lado em que a dor se manifesta para cima, flexionando-se a perna e colocando-se o joelho em contato com a mesa de examinação, requisitando-se ao paciente que levante e segure o joelho; um teste positivo provocará dor profunda nos glúteos.

Entretanto, mesmo que todos os testes físicos sejam realizados, pode permanecer difícil determinar a etiologia da dor e associá-la ao envolvimento do músculo piriforme. Em algumas situações, exames de imagem como tomografia computadorizada (TC), ressonância magnética (RM) e ultrassonografia (US) podem ser solicitados para corroborar o diagnóstico clínico. Testes neurofisiológicos podem ser utilizados para distinguir a síndrome do piriforme de hérnias de disco com base nos grupos musculares que mostrem anormalidades: na hérnia de disco, as alterações de concentram em músculos próximos ao músculo piriforme, enquanto na síndrome do piriforme as alterações estariam em posição distal ao músculo. 

Uma vez que o diagnóstico de síndrome do piriforme se mostre provável, adota-se uma abordagem de cuidados multidisciplinares, e apenas em última instância deve-se considerar uma intervenção cirúrgica. O tratamento deve ser guiado pelo exame físico do paciente, com atenção especial ao comprimento e à tensão no músculo piriforme, que frequentemente se apresenta encurtado e com tônus de repouso aumentado, podendo estar associado ou não a bandas de tensão e pontos de gatilho miofasciais.

O tratamento farmacológico envolve o uso de anti-inflamatórios não esteroidais para alívio de sintomas mediante a redução da inflamação associada aos movimentos repetitivos que contribuem para a síndrome do piriforme. Já uma intervenção fisioterapêutica pode combinar métodos de alongamento tradicionais (rotação externa, flexão e adução do quadril), acupuntura, e agulhamento seco. Injeções de esteroides também são uma opção, mas ainda não existem dados que comprovem ser uma abordagem superior as demais. 

Uma alternativa mais recente seriam injeções da neurotoxina botulínica A (BoNT-A). Sabe-se que a toxina evita a exocitose de neurotransmissores excitatórios e inibe a liberação de mediadores da inflamação associados à sensibilização de nociceptores e ao estímulo da dor muscular e miofascial. A injeção de BoNT-A deve ser meticulosa e guiada por técnicas imagiológicas, como US, especialmente pelo tamanho diminuto e pela localização profunda do músculo piriforme, além da íntima relação do músculo com estruturas neurovasculares. 

Apesar de quantidade considerável de estudos que reportam benefícios da aplicação de BoNT-A, a técnica possui efeitos adversos, como dor no sítio da injeção, atrofia muscular, e mesmo recidiva dos sintomas anos após o tratamento. Além disso, o custo das aplicações tende a limitar o acesso ao procedimento, de modo que esta opção tende a ser recomendada para pacientes em que a síndrome do piriforme progrediu ao estágio de interferir na execução de atividades rotineiras e mostrou-se refratária a abordagens mais convencionais.

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Quando nenhuma das opções anteriores gera resultados satisfatórios, pode-se cogitar recorrer à intervenção cirúrgica. Nesse caso, realiza-se a dissecção e descompressão do nervo ciático através da cauterização de bandas de cicatrizes fibrovasculares por sondas de radiofrequência, posteriormente removidas com tesouras de dissecção ou por artroscopia. As porções tendíneas do músculo piriforme podem ser separadas e o tendão do músculo pode ser liberado da sua inserção no trocânter maior. A cirurgia aberta está associada a maior risco de complicações pós-operatórias, como a formação de hematomas e infecções secundárias. Já a cirurgia endoscópica permite melhor visualização da área onde será feita a intervenção, e por isso também induz menor dano tecidual e muscular, contribuindo para reduzir o tempo de recuperação no pós-operatório. A avaliação do paciente, a exclusão de patologias conflitantes e o diagnóstico fechado de síndrome do piriforme são imperativos antes de sugerir que o paciente deva encaminhar-se à sala de cirurgia. 

A síndrome do piriforme é uma entidade clínica que provoca dor persistente e tender a ser subdiagnosticada, especialmente pela sintomatologia genérica e ausência de testes definitivos, sendo importante que pesquisas futuras estabeleçam métricas específicas para o diagnóstico de síndrome do piriforme. No momento, a avaliação meticulosa pelo histórico de dor, exames físicos e imagiológicos pode permitir o diagnóstico diferencial e conduzir à síndrome do piriforme, e abordagens terapêuticas menos invasivas tendem a ser vantajosas pela disponibilidade de opções e capacidade de manejo da dor e restauração da funcionalidade muscular.

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