Romiplostim com bons resultados na plaquetopenia induzida por quimioterapia

A trombocitopenia induzida por quimioterapia (TIQ) é uma complicação frequente e clinicamente relevante, com uma incidência de até 60% no câncer colorretal, sendo particularmente comum em esquemas com platina.

Até o momento, não há terapias amplamente aprovadas para TIQ e o manejo tradicional baseia-se em redução de dose, atraso ou suspensão da quimioterapia, o que pode comprometer a eficácia do tratamento.

O estudo RECITE, recentemente publicado na New England Journal of Medicine, busca avaliar o uso de romiplostim neste cenário, um agonista do receptor de trombopoietina aprovado para o manejo da púrpura trombocitopênica imune (PTI).

Metodologia

Ensaio clínico fase 3 realizado em 14 países de 3 continentes, duplo cego e randomizado 2:1. Os pacientes selecionados foram portadores de tumores gastrointestinais (colorretal, gastroesofágico ou pâncreas) em tratamento com intuito adjuvante ou paliativo (maioria) que envolvia oxaliplatina.

O critério de TIQ persistente para inclusão foi de plaquetas ≤85.000 x 10³ por mililitro apesar de tempo adequado fora do nadir do ciclo anterior (14 dias após a infusão de esquemas FOLFOX ou FOLFIRINOX ou 21 dias após a infusão de esquema CAPOX). Foram excluídos pacientes com trombocitopenias por outras causas, outras citopenias graves associadas (hemoglobina menor do que 8 mg/dl e neutropenia abaixo de 1000 x 10³/ml), neoplasia hematológica atual ou prévia e doenças cardiovasculares nos 4 meses anteriores.

Romiplostim ou placebo foram administrados de forma semanal por até 12 semanas. Pacientes com nível de plaquetas maior ou igual a 100.000 x 10³/ml após este período reiniciavam a quimioterapia e seguiam as medicações de forma concomitante por até 3 ciclos de quimioterapia adicionais.

Principais desfechos

Pacientes com nível de plaquetas menor do que o indicado após 12 semanas sem quimioterapia indicavam ausência de resposta e eram retirados do estudo. 165 pacientes foram incluídos após este processo. O desfecho primário foi ausência de modificação de dose da quimioterapia por TIQ nos ciclos 2 e 3 (redução, atraso, omissão ou suspensão). Os desfechos secundários foram taxa de sangramento grau 2 ou maior, tempo para resposta, sobrevida global e necessidade de transfusão.

O desfecho primário foi positivo, com 16% de modificação de dose no grupo romiplostim x 36% placebo (OR 10,16 (IC95% 4,44–23,72; p<0,001). O nadir plaquetário foi de 87.000 x10³/ml contra 58 do controle, além de um tempo para resposta de 1,1 vs 2,1 semanas. Não houve diferença significativa em sobrevida global e taxa de sangramentos, apesar do grupo romiplostim ter concluído mais ciclos.

Discussão para pensar

à A importância da sobrevida: considerando que o objetivo do tratamento da TIQ é permitir a continuidade do tratamento sistêmico, é desejável que esta continuidade se traduza em prolongamento de sobrevida, especialmente na doença estadio 4, maior população contemplada no estudo. RECITE não foi desenhado para demonstrar poder na análise de sobrevida global. Apesar disso e embora positivo em desfechos relevantes, há importância de compreender se estamos incrementando sobrevida ao introduzir medicamentos que não são isentos de eventos adversos ou custo. Há necessidade de individualizar o contexto e situação especialmente no cenário adjuvante, ao qual há maior dificuldade de demonstrar este ganho.

à 3 ciclos: a administração do medicamento foi realizada por um período curto, compatível com os desfechos desenhados. Análises posteriores devem avaliar se há manutenção ou não do benefício visto com o uso prolongado.

O que levar para a prática clínica?

Romiplostim demonstrou eficácia significativa no manejo da TIQ persistente, configurando uma opção segura e adequada para manutenção da quimioterapia em um contexto clínico com escassez de opções. Esperamos dados de desfechos oncológicos de longo prazo e a avaliação das agências regulatórias para validar os melhores cenários para a incorporação na prática clínica.