Novas recomendações para rastreamento para o câncer de colo de útero e vacinação contra o HPV

A American Cancer Society (ACS) simplificou e passou a recomendar preferencialmente que o rastreamento para o câncer de colo de útero comece com 25 anos e que as pacientes façam teste molecular para o HPV a cada 5 anos até os 65 anos. Como alternativa a paciente poderia fazer a citologia oncótica a cada 3 anos. A tendência lá nos EUA é de ampliar a cobertura e o acesso para o teste de captura híbrida. Além de diminuir progressivamente o uso para futuro abandono  do Papanicolau! A ACS “aceita” a coexistência dos dois testes de forma alternada, na ausência de ampla disponibilidade para o teste molecular. A ACS recomenda ainda interromper o rastreamento aos 65 anos se não houver história de neoplasia intraepitelial grau 2 ou maior nos 25 anos anteriores e testes negativos nos 10 últimos anos.

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Diferenças das novas recomendações da American Cancer Society sobre rastreamento e HPV

Essas recomendações são diferentes da última atualização (2012). Pois dão preferência ao rastreamento pelo teste molecular para o HPV e ao recomendar o início do teste mais tarde (25 e não 21 anos). A ACS alega que com a maior cobertura vacinal dos adolescentes nos últimos anos seria adequado adiar o início do rastreamento. Contudo, essa recomendação não é aceita de forma unânime entre os especialistas, que alegam que pode haver “perda de oportunidade” ao iniciar o rastreamento mais tarde.

Vacina contra HPV

Em relação à vacinação, a ACS recomenda vacinar meninos e meninas entre os 9-12 anos para maior benefício na redução de casos de câncer preveníveis. Indivíduos não adequadamente vacinados devem fazê-lo até 26 anos, mas devemos nos atentar que a eficácia da vacinação entre 22-26 anos é inferior. A recomendação é não vacinar após 26 anos. No entanto, é possível a discussão caso a caso para adultos entre 27-45 anos que não tenham tido acesso a vacinação completa antes, ressaltando que não está claro se há (e qual seria) o subgrupo de adultos que poderiam se beneficiar da vacinação tardia, ainda que a eficácia seja menor.

Voltando a questão do rastreamento e reforçando a polêmica da recomendação da ACS. A American College of Obstetricians and Gynecologists continua recomendando suas próprias diretrizes. Indicando o início do rastreamento com 21 anos, começando com citologia a cada 3 anos e fazendo a transição para o teste molecular a cada 5 anos após os 30 anos. Já a U.S. Preventive Services Task Force recomenda Papanicolau isolado a cada 3 anos entre 21-65 anos ou teste molecular a cada 5 anos a partir dos 30 anos ou ainda ambos os testes a cada 5 anos também a partir dos 30 anos.

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E o rastreamento do câncer de colo de útero no Brasil?

O Ministério da Saúde e o INCA recomendam para mulheres assintomáticas a citologia oncótica tri-anual entre 25-64 anos, após 2 exames negativos consecutivos com intervalo de um ano. O MS implementou no calendário de vacinas em 2014, a vacina tetravalente contra o HPV para meninas de 9 a 13 anos. A partir de 2017, o Ministério estendeu a vacina para meninas de 9 a 14 anos e meninos de 11 a 14 anos. Essa vacina protege contra os tipos 6, 11, 16 e 18 do HPV. Os dois primeiros causam verrugas genitais e os dois últimos são responsáveis por cerca de 70% dos casos de câncer do colo do útero. Mesmo as mulheres vacinadas quando alcançarem os 25 anos, deverão fazer o exame preventivo periodicamente. Uma vez que a vacina não protege contra todos os tipos de HPV que podem causar câncer de colo uterino.

A FEBRASGO (Federação Brasileira das Associações de Ginecologia e Obstetrícia) vem nos últimos anos tentando sensibilizar o MS a adotar o teste molecular (captura híbrida) no programa de rastreamento do câncer de colo útero em nosso país.

O INCA estima para 2020-2022 que o número de casos novos de câncer do colo do útero esperados para cada ano do triênio, será de 16.710. Com um risco estimado de 16,35 casos a cada 100 mil mulheres. Ele ainda é o câncer de maior incidência na região norte, segundo no nordeste e centro-oeste, quarto no sul e quinto no sudeste. Infelizmente o número de mortes ainda é extremamente alto, foram 6.385 brasileiras que perderam a vida por esse câncer que tem prevenção e diagnóstico precoce conhecido.

Mensagem final

Polêmicas à parte sobre como, quando e com que intervalo rastrear e quem e quando vacinar, ainda mais sabendo que temos vacina de graça e Papanicolau pelo SUS estes números são inaceitáveis. Importante discutir a incorporação de teste molecular, mas não podemos nos esquecer de lutar pelo acesso UNIVERSAL, rápido e de qualidade ao velho e bom Papanicolau, e ao tratamento rápido para os casos de citologia alterada.

Até quando vamos aceitar estes números?

Referências bibliográficas:

• Fontham E, et al “Cervical cancer screening for individuals at average risk: 2020 guideline update from the American Cancer Society” Ca Cancer J Clin2020; DOI: 10.3322/caac.21628.
• Câncer do colo do útero. Disponível em: https://www.inca.gov.br/tipos-de-cancer/cancer-do-colo-do-utero
• Síntese de Resultados e Comentários. Disponível em: https://www.inca.gov.br/estimativa/sintese-de-resultados-e-comentarios