Radioterapia pode permitir adiar o tratamento sistêmico?

A radioterapia estereotáxica (SBRT) é comumente utilizada para permitir a continuação de tratamentos oncológicos frente à oligoprogressão, visando prolongar o período de exposição à mesma linha de tratamento sistêmico.  

Porém, carecem dados sobre o benefício desta terapia de forma isolada, com intuito de poupar o uso do tratamento farmacológico na doença oligometastática por motivos como fragilidade ou comorbidades. Foi publicado na Journal of American Medicine a metanálise de Willman et al que busca fomentar a informação sobre o tema. 

Metodologia 

Os autores conduziram uma revisão sistemática com busca nas bases PubMed e EMBASE até julho de 2024, incluindo estudos publicados a partir de 2009. Foram elegíveis estudos prospectivos ou retrospectivos com pelo menos 10 pacientes com doença oligometastática (até 5 metástases) tratados com SBRT sem terapia sistêmica inicial. Foram excluídos estudos com uso concomitante de terapia sistêmica, intervenções locais não SBRT (como cirurgia), ou que não reportassem desfechos clínicos relevantes.  

Os desfechos de interesse incluíram principalmente sobrevida livre de terapia sistêmica (STFS), além de eventos adversos e qualidade de vida. Ao todo, 29 estudos com 2074 pacientes foram incluídos, dos quais 13 estudos (984 pacientes) forneceram dados para a metanálise de STFS em 1 ou 2 anos. 

Resultados 

O estudo demonstra que a SBRT isolada está associada a uma taxa combinada de sobrevida livre de terapia sistêmica em 1–2 anos de 69,7% (IC 95% 57,4–80,9). Esse efeito foi mais expressivo em carcinoma de células renais (87,0%) e câncer de próstata (78,1%), principais sítios primários avaliados, enquanto outros tumores apresentaram resultados mais modestos e heterogêneos.  

A toxicidade foi globalmente baixa, com taxas entre 1,9% e 8,8% quando presentes, sem gravidade. Os dados disponíveis sobre qualidade de vida são relativamente limitados (21% de inclusão nos estudos), mas também sugerem preservação com essa abordagem. Sobrevida Global e Sobrevida Livre de Progressão foram heterogêneos entre os diferentes objetivos e populações dos estudos. 

Discussão para pensar 

• Heterogeneidade: Algo que impacta negativamente as metanálises é a diferença entre os desenhos dos estudos captados. Apesar da análise ser de um mesmo tema, os critérios de captação e exclusão são distintos. Ao mesmo tempo, caso a homogeneidade de grupos controle e intervenção exista de fatores relevantes como sexo e idade, será puramente ao acaso e dificilmente é reportado. Tudo isso reduz a qualidade estatística do resultado final em representar a realidade. 

• O que é progressão? Os autores declararam a dificuldade em se encontrar o critério estabelecido para início de tratamento sistêmico. Isso deve-se aos diferentes critérios de progressão clinico-radiológica entre os especialistas e entre os diferentes tumores. Não ter este dado com precisão impacta negativamente a análise de STFS, desfecho mais significativo da metanálise. 

• Muitos tumores significam muitas diferenças: A dificuldade de obter acurácia reside parcialmente em tentar obter uma resposta que contemple toda a biodiversidade oncológica tumoral em uma mesma análise. Tarefa difícil e que leva a um resultado que sugere um benefício em detrimento de uma resposta definitiva. 

O que levar para a prática clínica? 

SBRT isolada pode desempenhar papel terapêutico de forma isolada na doença oligometastática quando o tratamento sistêmico é contraindicado, especialmente para tumores de rim e próstata. Porém, faltam evidências que comprovem equivalência em sobrevida global para todos os tumores ao se postergar o tratamento farmacológico. Esta medida, portanto, deve ser individualizada por sítio primário e contexto clínico. Willman et al discute um tema importante em uma análise que carece de substrato estatístico por abarcar um grande número de tumores e contextos clínicos distintos.