Radioiodo no câncer de tireoide: a mudança de paradigma no tratamento

O radioiodo (RAI) é ferramanta fundamental no tratamento do carcinoma diferenciado de tireoide (CDT), seja na ablação de remanescentes, facilitando o seguimento bioquímico, seja com finalidade terapêutica no tratamento de lesões metastáticas. Entretanto, sua utilização passou por uma das transformações mais marcantes da endocrinologia nas últimas décadas. Durante muitos anos, predominou a lógica de que praticamente todo paciente submetido à tireoidectomia total deveria receber radioiodoterapia — frequentemente em doses elevadas, como 100, 150 ou até 200 mCi. Essa estratégia era sustentada pela intenção de “ablação” completa do remanescente tireoidiano e pela percepção de que mais radioiodo significaria maior segurança oncológica. No entanto, a evolução do conhecimento sobre o comportamento biológico do CDT, particularmente do carcinoma papilífero de baixo risco, modificou profundamente essa abordagem. 

O artigo publicado no Archives of Endocrinology and Metabolism demonstra de forma clara essa transição ao analisar 25 anos de prescrição de radioiodo no Brasil. Entre 2000 e 2007, houve crescimento expressivo do uso de atividades muito altas (≥200 mCi), refletindo um período de tratamento mais agressivo e pouco individualizado. A partir de 2008, iniciou-se uma fase de transição, ainda com predomínio de doses altas, mas já acompanhada de maior discussão sobre estratificação de risco. O verdadeiro ponto de inflexão ocorreu após 2015, quando se consolidou uma tendência de desintensificarão terapêutica, marcada pela redução progressiva das doses elevadas e aumento importante do uso de atividades menores, como 30 e 50 mCi. 

A diretriz da American Thyroid Association (ATA) de 2015 teve papel central nessa mudança histórica. O documento reforçou o conceito de tratamento “risk-adapted”, reduzindo drasticamente as indicações de radioiodoterapia em pacientes de baixo risco e estimulando o uso de doses menores quando o radioiodo fosse indicado. Além disso, estudos como HiLo e ESTIMABL1 demonstraram que 30 mCi apresentavam eficácia semelhante a 100 mCi para ablação de remanescente em pacientes de baixo risco, com menos efeitos adversos e menor custo. Essas evidências mudaram a prática mundial: o objetivo deixou de ser simplesmente “ablar tudo” e passou a ser selecionar cuidadosamente quem realmente se beneficia do tratamento. 

Os dados brasileiros ilustram bem esse fenômeno. O artigo mostra que, entre 2013 e 2024, houve redução de 35,7% nas prescrições de atividades muito altas e aumento superior a 160% no uso de doses baixas (30–50 mCi). Em 2024, embora doses de 100–150 mCi ainda predominassem, as atividades menores já representavam parcela significativa das prescrições nacionais. Esse movimento reflete não apenas maior adesão às diretrizes internacionais, mas também crescente preocupação com toxicidades do tratamento, como sialadenite, xerostomia, alterações lacrimais, infertilidade e risco de neoplasias secundárias. 

A publicação da nova diretriz ATA 2025 parece apontar para uma nova etapa dessa evolução. O documento reforça ainda mais a restrição do uso do radioiodo, especialmente em pacientes de baixo risco, e amplia a valorização da estratificação individualizada. Além disso, há uma tendência crescente de preferência por atividades menores mesmo em cenários nos quais o radioiodo é utilizado, consolidando o conceito de “menor dose eficaz”. O impacto potencial dessa mudança é profundo: nas próximas décadas, é possível que vejamos um cenário em que muitos pacientes com CDT nunca recebam radioiodoterapia, enquanto aqueles que necessitarem do tratamento sejam manejados com doses progressivamente mais baixas e protocolos mais personalizados. 

Essa transformação reflete uma mudança de pensamento importante na oncologia tireoidiana. O radioiodo deixou de ser um componente quase automático do tratamento pós-operatório para se tornar uma ferramenta seletiva, utilizada conforme o risco biológico real da doença. O futuro provavelmente caminhará para estratégias ainda mais individualizadas, integrando fatores histopatológicos refinados, perfil molecular tumoral, resposta dinâmica ao tratamento e biomarcadores. Nesse contexto, a tendência não é abandonar o radioiodo, mas utilizá-lo de maneira mais racional, precisa e proporcional ao benefício esperado para cada paciente.