O tratamento do câncer de próstata avançado mudou muito nos últimos anos. Antes, a sequência de tratamento parecia mais linear, iniciando com bloqueio hormonal, depois novas terapias hormonais, depois quimioterapia. Hoje, a doença precisa ser analisada com mais cuidado. O paciente tem metástase óssea sintomática? Tem alguma doença visceral? Já usou ARPI? Já recebeu docetaxel? O PET-PSMA mostra captação suficiente? Existe lesão PSMA-negativa dominante?
Os radiofármacos entraram exatamente nesse ponto. Eles não são “quimioterapia radioativa” no sentido genérico, mas sim formas de entregar radiação de maneira mais direcionada. O rádio-223 se comporta como um mimético do cálcio e se acumula em áreas de formação óssea nas metástases. Já o lutécio-177-PSMA-617 se liga ao PSMA, uma proteína de superfície muito expressa em boa parte dos cânceres de próstata, levando radiação beta diretamente às células tumorais que expressam esse alvo.
Nesse sentido, o artigo “NCCN Guideline Updates on Radiopharmaceutical Therapy for Prostate Cancer”, de Ravi, Dorff e Morgans, aceito em 1º de maio de 2026 e publicado na revista European Urology Focus, teve por objetivo descrever as recomendações mais recentes da NCCN para terapia radiofarmacêutica e uso de PSMA-PET/CT no câncer de próstata, além de discutir mudanças futuras possíveis à medida que novos estudos amadurecem.
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Escopo e método
É uma atualização comentada das recomendações da NCCN, baseada nos estudos que modificaram a prática clínica. A NCCN, por sua vez, usa recomendações baseadas em evidência e consenso de painéis de especialistas de centros acadêmicos dos Estados Unidos.
O texto se concentra em dois radiofármacos: **rádio-223** e **lutécio-177-PSMA-617**. Também discute o papel do **PSMA-PET/CT** no estadiamento, na recidiva bioquímica, na seleção para lutécio-177-PSMA-617 e, possivelmente no futuro, no acompanhamento de resposta.
Rádio-223
O rádio-223 é uma terapia alfa-emissora. Ele se deposita em áreas de formação óssea, justamente onde muitas metástases de próstata estão ativas. A lógica é levar radiação de alto impacto local para metástases ósseas, com alcance curto no tecido, tentando poupar estruturas adjacentes.
A base histórica é o estudo **ALSYMPCA**, publicado em 2013, que demonstrou benefício de sobrevida global em pacientes com câncer de próstata metastático resistente à castração com metástases ósseas sintomáticas. A NCCN mantém o rádio-223 como recomendação categoria 1 para pacientes com doença resistente à via androgênica, metástases ósseas sintomáticas e ausência de doença visceral.
Na prática, isso significa que o rádio-223 não é para todo paciente com câncer de próstata avançado. Ele é para um perfil muito específico, que tem doença óssea, sintomática e sem metástase visceral. Se há lesão hepática progressiva, por exemplo, o rádio-223 não trata esse compartimento.
O artigo também destaca a atualização trazida pelo estudo **PEACE-3**, que avaliou a combinação de rádio-223 com enzalutamida em pacientes com doença resistente à via androgênica, assintomática ou levemente sintomática, com duas ou mais metástases ósseas.
A combinação mostrou benefício significativo em sobrevida livre de progressão radiográfica e sobrevida global quando comparada à enzalutamida isolada. Um detalhe importante é que poucos pacientes tinham recebido ARPI antes, menos de 5%, e cerca de 30% tinham recebido docetaxel. Por isso, a NCCN inclui rádio-223 com enzalutamida como opção em pacientes que ainda não receberam ARPI. Se o paciente já recebeu enzalutamida ou abiraterona, o cenário não é o mesmo do PEACE-3.
Uma das mensagens mais importantes do artigo é sobre segurança óssea. O rádio-223 combinado com abiraterona no estudo **ERA-223** aumentou o risco de fraturas.
No PEACE-3, o uso obrigatório de agentes protetores ósseos ajudou a mitigar esse risco. Por isso, as diretrizes enfatizam o uso concomitante de terapia protetora óssea quando se usa rádio-223.
Na prática, isso deve virar regra de ambulatório. Antes do rádio-223, pense em denosumabe ou ácido zoledrônico quando indicado, cálcio, vitamina D, saúde odontológica, risco de osteonecrose de mandíbula, função renal e risco de hipocalcemia. Um paciente que ganha controle oncológico, mas sofre fratura vertebral, pode perder independência, qualidade de vida e até a chance de receber terapias seguintes.
Lutécio-177-PSMA-617
O lutécio-177-PSMA-617 é uma terapia beta-emissora direcionada ao PSMA. A ideia é simples de explicar ao paciente: primeiro se confirma que as lesões captam PSMA no PET; depois se usa uma molécula semelhante, ligada ao lutécio-177, para levar radiação às células que expressam esse alvo.
A principal base da recomendação NCCN categoria 1 é o estudo **VISION**, que demonstrou ganho de sobrevida global com lutécio-177-PSMA-617 em comparação ao melhor tratamento padrão em pacientes com câncer de próstata resistente à via androgênica que já tinham recebido pelo menos um ARPI e pelo menos um taxano.
A seleção por imagem também é parte do tratamento. No VISION, os pacientes precisavam ter pelo menos uma lesão metastática PSMA-positiva, com captação maior que a do fígado, e não podiam ter metástases de partes moles PSMA-negativas. Se há doença PSMA-negativa dominante, o radiofármaco pode deixar justamente a doença mais agressiva sem tratamento adequado.
PSMAfore
O estudo **PSMAfore** avaliou lutécio-177-PSMA-617 em pacientes com doença resistente à via androgênica, PSMA-PET positiva, que tinham progredido em um ARPI, mas ainda não tinham recebido taxano. A comparação foi contra a troca de ARPI.
O estudo mostrou benefício significativo em sobrevida livre de progressão radiográfica com lutécio-177-PSMA-617. Porém, não demonstrou benefício de sobrevida global. Um ponto importante é que 85% dos pacientes do braço controle receberam lutécio-177-PSMA-617 na progressão radiográfica, o que provavelmente dilui a diferença de sobrevida global entre os braços.
Com base nisso, a NCCN inclui o lutécio-177-PSMA-617 como opção para pacientes pós-ARPI, ainda sem taxano, desde que tenham doença PSMA-PET positiva e que seja clinicamente apropriado adiar a quimioterapia com taxano.
O paciente com doença visceral agressiva, progressão rápida, sintomas importantes, anemia e queda de performance talvez não seja o melhor candidato para postergar quimioterapia. Já o paciente PSMA-positivo, sem doença visceral dominante, com curso mais indolente e desejo de evitar taxano naquele momento, pode ser um bom candidato.
PSMA-negativo
Algumas lesões, especialmente em doença mais agressiva, podem ser PSMA-negativas e ainda assim clinicamente importantes.
Nos estudos VISION e PSMAfore, pacientes com doença mensurável PSMA-negativa foram excluídos. Nas triagens, esse grupo representou menos de 10% dos pacientes avaliados, mas ele existe. O rótulo “PSMA positivo” não deveria ser dado apenas porque há uma lesão captante. É preciso olhar se há lesões não captantes relevantes, principalmente em partes moles e vísceras.
Aqui, tomografia com contraste e, em alguns casos, FDG-PET/CT podem ajudar. Um paciente com lesão hepática FDG-positiva e PSMA-negativa, por exemplo, é um alerta de biologia heterogênea. Tratar apenas com lutécio-PSMA pode deixar escapar o clone que mais ameaça o paciente. O laudo do PET-PSMA precisa ir além de “positivo” ou “negativo”. Deve ajudar a dizer se a doença é predominantemente PSMA-positiva e se há lesões discordantes que podem comprometer a eficácia do radiofármaco.
Tracers de PSMA-PET
A NCCN reconhece diferentes traçadores de PSMA-PET/CT, como gálio-68 PSMA-11, flúor-18 piflufolastat e flúor-18 flotufolastat. O artigo destaca que, embora os estudos VISION e PSMAfore tenham usado gálio-68, as diretrizes aceitam os traçadores de PSMA-PET/CT comumente utilizados para determinar positividade.
Se o paciente faz um exame com um traçador, depois com outro, em aparelhos diferentes, com protocolos diferentes, a comparação pode ficar mais difícil.
A diretriz recomenda que, quando PSMA-PET/CT for usado em monitoramento seriado, o mesmo traçador seja empregado para melhorar a interpretação. É como acompanhar um PSA em laboratórios diferentes, com métodos diferentes.
PSMA-PET no estadiamento e na recidiva bioquímica
O artigo também resume o papel do PSMA-PET/CT fora da seleção para lutécio. A NCCN aceita gálio-68 PSMA-11, flúor-18 piflufolastat e flúor-18 flotufolastat como alternativas à imagem convencional no estadiamento inicial de pacientes com câncer de próstata desfavorável intermediário, alto ou muito alto risco; e na detecção de recidiva bioquímica.
Isso se baseia em estudos que demonstraram melhor sensibilidade, especificidade e acurácia diagnóstica do PSMA-PET/CT em comparação com imagem convencional no estadiamento inicial, além de alto valor preditivo positivo na localização da doença em recidiva bioquímica.
A recomendação é categoria 2A, porque ainda faltam dados mostrando que mudanças de conduta induzidas pelo PSMA-PET melhoram desfechos de longo prazo. Em outras palavras, o PSMA-PET vê melhor. Mas ver melhor nem sempre significa, automaticamente, viver mais. Essa é uma distinção importante.
Não mudar tratamento sistêmico só porque o PSMA-PET achou algo
Um ponto muito útil para a prática é a orientação sobre doença resistente à castração não metastática por imagem convencional. Muitos pacientes classificados como M0 por TC e cintilografia terão lesões detectadas no PSMA-PET. Isso cria uma tentação de mudar o tratamento sistêmico imediatamente.
A diretriz orienta cautela. Não se deve modificar tratamento sistêmico apenas com base em achados de PSMA-PET/CT nesse cenário. Essa recomendação protege contra o excesso de tratamento guiado por uma tecnologia mais sensível, mas ainda sem prova de impacto em todos os desfechos. Encontrar doença microscópica ou subclínica pode ser importante, mas a conduta precisa ser sustentada por benefício clínico. A imagem deve melhorar a decisão, não produzir reflexos automáticos.
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O que deve mudar nos próximos anos
O artigo aponta que o campo deve continuar se movendo para fases mais precoces. O estudo PSMAddition mostrou benefício em sobrevida livre de progressão radiográfica ao adicionar lutécio-177-PSMA-617 a ADT/ARPI no tratamento inicial de pacientes com doença metastática ainda não exposta a moduladores da via androgênica. Mas ainda se aguarda maior seguimento e dados de sobrevida global.
Outro estudo citado é o PSMA-DC, que avalia lutécio-177-PSMA-617 com radioterapia dirigida a metástases, sem privação androgênica, em doença oligometastática PSMA-PET positiva. Esse tipo de estudo pode mudar muito a forma de tratar doença metastática inicial e oligometastática, mas ainda não é base para prática ampla.
O artigo também menciona as recomendações recentes do Prostate Cancer Working Group 4, sugerindo que o PSMA-PET pode ganhar papel mais formal na avaliação de resposta em estudos clínicos e, futuramente, na prática. Hoje, porém, a recomendação ainda é prudente. Em muitos contextos, imagem convencional continua sendo a base para definição de progressão e resposta.
Limitações
No Brasil, registro, disponibilidade, logística de radiofármacos, acesso ao PSMA-PET, medicina nuclear terapêutica, cobertura por saúde suplementar e incorporação ao SUS podem modificar muito a aplicabilidade.
Ainda há incerteza sobre o melhor critério para excluir doença PSMA-negativa clinicamente relevante. O artigo reconhece que CT com contraste e FDG-PET/CT podem ajudar, mas não define um algoritmo universal. Na prática, a decisão ainda depende de interpretação especializada e discussão multidisciplinar.
Meu nível de confiança é alto para as recomendações centrais: rádio-223 em doença óssea sintomática sem visceral, necessidade de proteção óssea, lutécio-177-PSMA-617 no cenário pós-ARPI e pós-taxano com PSMA-PET positivo, e uso do PSMA-PET para selecionar candidatos. Minha confiança é moderada para uso pré-taxano e para movimentos para fases mais precoces, porque parte dos dados ainda depende de seguimento, acesso e definição de sequência ideal.
O que isso agrega para a prática no Brasil
O rádio-223 já tem registro sanitário no país há anos. O lutécio-177 vipivotida tetraxetana, conhecido comercialmente como Pluvicto, também aparece em documentos públicos da Anvisa com registro e preço regularizados. Isso não significa acesso universal. Significa que há base regulatória para uso, mas a entrega depende de disponibilidade, autorização, logística radiofarmacêutica, serviço de medicina nuclear habilitado e financiamento.
O maior desafio brasileiro talvez seja integrar as etapas. Para usar lutécio-177-PSMA com qualidade, o paciente precisa ter acesso a PSMA-PET/CT, laudo bem interpretado, avaliação clínica cuidadosa, equipe de medicina nuclear terapêutica, controle hematológico, avaliação renal, controle de dor e plano de sequência. Se uma dessas partes falha, a terapia perde força.
No SUS, o acesso a terapias radiofarmacêuticas avançadas tende a ser mais restrito e heterogêneo. Na saúde suplementar, também pode haver barreiras administrativas. Por isso, o oncologista precisa documentar bem a indicação, especialmente quando se trata de paciente pós-ARPI e pós-taxano, PSMA-PET positivo, sem doença PSMA-negativa dominante, alinhado ao cenário de maior evidência.
Também é importante não deixar o entusiasmo pelo lutécio apagar o papel do rádio-223. Em paciente com doença óssea sintomática, sem metástase visceral, o rádio-223 continua sendo opção sustentada por evidência de alto nível. Em muitos contextos, pode ser uma alternativa relevante, sobretudo quando o objetivo é controlar doença óssea e sintomas, preservando qualidade de vida.
Mensagem prática
A mensagem prática do artigo é que radiofármacos no câncer de próstata não devem ser usados por moda, nem guardados para tarde demais. Eles precisam ser usados no cenário certo.
Para rádio-223, pense em paciente com doença óssea, sintomática, sem doença visceral. Se for combinar com enzalutamida em paciente sem ARPI prévio, lembre-se do PEACE-3. E nunca esqueça proteção óssea. Rádio-223 sem estratégia óssea é tratamento incompleto.
Para lutécio-177-PSMA-617, pense em três perguntas. O paciente já recebeu ARPI e taxano, ou está em cenário pré-taxano no qual adiar quimioterapia é razoável? A doença é realmente PSMA-positiva de forma predominante? Existe lesão PSMA-negativa dominante que pode escapar do tratamento?
Para PSMA-PET, use com inteligência. Ele é excelente para estadiamento de alto risco, recidiva bioquímica e seleção para lutécio. Mas não transforme todo achado novo em troca automática de tratamento.
Este conteúdo foi produzido com o suporte de ferramentas de inteligência artificial e revisado pelo editor-médico da especialidade.
Autoria
Gabriel Madeira Werberich
Editor médico na Afya. Formado em medicina pela UERJ; residências de Clínica Médica pela UERJ, Oncologia Clínica pelo INCA e Radiologia pela UFRJ. Fellow em Oncologia pelo Sírio Libanês e R4 em Radiologia pelo Copa D’or. Mestrado em medicina pela UFRJ. Pós-graduação em Inteligência Artificial aplicada a saúde pela Data Science Academy/Faculdade Facint. Atua em ambulatório, pesquisa clínica no INCA e revisa artigos.
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