Novos dados sobre metástases meníngeas no câncer de pulmão não pequenas células

A doença metastática leptomeníngea (DML) representa uma complicação rara e temida do câncer de pulmão não pequenas células (CPNPC), historicamente associada a mal prognóstico. Pouca informação sobre sobrevida é disponível e a grande maioria dos dados são baseados em populações acompanhadas em período prévio às terapias guiadas por drivers gênicos.   

Buscando preencher parte das lacunas, recentemente foi publicado na Annals of Clinical Oncology uma grande análise retrospectiva de pacientes portadores de CPNPC com DML, tanto no período pré quanto pós terapias alvo. 

O estudo 

1. M.Zhenget al realizou um estudo retrospectivo, multicêntrico e internacional, envolvendo oito grandes centros de precisão localizados na Ásia, Estados Unidos e Europa. Foram incluídos pacientes entre agosto de 2007 e dezembro de 2024, de acordo com os critérios diagnósticos de análise liquórica e/ou achados da Ressonância Nuclear Magnética. A coorte final foi composta por 2052 pacientes com status molecular conhecido. Eram EGFR mutado (n = 1610; 78,5%), ALK rearranjado (n = 141; 6,9%), outras alterações genômicas acionáveis (AGA; n = 137; 6,7%) e sem alteração acionável (non-AGA; n = 164; 7,9%). A mediana de idade no diagnóstico da LMD foi de 59 anos 

O estudo trouxe alguns dados pertinentes e curiosos. Vamos aos detalhes: 

1) Prevalência absoluta de adenocarcinomas: 96% da coorte possuía histologia adenocarcinoma, dado de predileção já conhecido e mais uma vez confirmado. A pouca quantidade de indivíduos tabagistas (25%) demonstra novamente a baixa associação do tabaco a este subgrupo. 

2) Prevalência de DML na doença avançada por perfil molecular: Estimou-se uma prevalência cumulativa geral de 11% para a população EGFR, 11% ALK, 15,7% ROS1, 4,6% RET e 3,6% população sem driver acionável. É um número surpreendentemente elevado. A maior sobrevida global após os TKIs e disponibilidade de métodos diagnósticos podem ser a justificativas para esse dado, anteriormente subestimado.  

OBS: Deve-se ter cuidado quanto a uma falsa sugestão de maior incidência de DML no grupo EGFRm (78%). Boa parte da coorte é composta por indivíduos asiáticos. População, esta, em que a mutação é sabidamente mais prevalente. 

3) A incidência cumulativa não reduziu: O subgrupo de pacientes tratados após o advento dos TKIs manteve incidência, embora a mediana de tempo para a progressão a LMD tenha aumentado consideravelmente (7,9 para 14,5 meses). Isso sugere que os tratamentos atuais estão sendo eficazes no adiamento da progressão, mas ainda não impedem o desfecho.  

4) O tratamento local não parece ser benéfico: Tanto radioterapia quanto terapia intratecal de forma isolada não foram suficientes para prolongar sobrevida. Da mesma forma, a combinação destas modalidades com o tratamento sistêmico não parece acrescer impacto prognóstico.  

5) Manter o TKI na progressão: Pacientes em vigência de tratamento alvo com penetrância no SNC parecem se beneficiar da continuidade da terapia na progressão acrescida da próxima linha. Há uma sugestão de benefício em associar drogas anti-VEGF (Bevacizumabe) em sobrevida global. 

6) Preditores de pior prognóstico: Líquido cefalorraquidiano com citologia positiva e a presença de sintomas neurológicos foram preditores de menor sobrevida. 

O que agregar à prática clínica? 

LMD é uma condição mais comum do que imaginávamos há alguns anos. Com o advento de tratamentos que possuem resposta intracraniana para as populações mais prevalentes (EGFR, ALK e ROS1), torna-se importante mantermos um índice de suspeição elevado e olhar atento a queixas clínicas.  

Considerando que os tratamentos locais parecem pouco eficazes e as terapias mais recentes atrasam o surgimento em detrimento de o impedir, temos uma demanda oncológica de tratamento importante a suprir. M. Zheng et al representa uma coorte histórica que certamente será utilizada para comparação em futuros estudos.