Novas formas de abordagem a náuseas induzidas por quimioterapia

A profilaxia antiemética para pacientes em vigência de tratamento oncológico intravenoso foi inicialmente projetada de acordo com o potencial emetogênico dos fármacos administrados.  

Atualmente, há um entendimento maior sobre a necessidade de individualização da profilaxia com base em fatores de risco além da quimioterapia empregada, visto que a taxa de ocorrência do sintoma varia substancialmente em uma mesma população. Apesar disso, há uma escassez de estudos prospectivos que validem uma estratégia antiemética personalizada.  

Recentemente foi publicado no Annals of Oncology o ensaio MyRisk, que buscou avaliar a personalização do tratamento para a prevenção de náuseas de acordo com um algoritmo de risco em uma população recebendo quimioterapia moderadamente emetogênica (QME). 

O estudo e seus métodos 

Fase 4, prospectivo, aberto, multicêntrico em 6 países europeus e a China. Em uma randomização 1:1, 414 pacientes foram designados para a realização de profilaxia com terapia tripla (braço intervenção, associação de netupitanto, antagonista 5-HT3 e dexametasona) ou dupla (braço controle, com a profilaxia padrão antagonista 5-HT3 e dexametasona) caso pontuassem o suficiente no algoritmo desenhado para serem considerados de alto risco (vide abaixo). Paciente fazendo esquemas altamente emetogênicos foram excluídos e o seguimento era realizado por 3 ciclos consecutivos. O desfecho primário foi resposta completa, simbolizada por ausência de êmese sem uso de medicação de resgate pelos 5 dias após os 3 ciclos de tratamento. Ausência de náusea foi o desfecho secundário. 

Escore de base: +10. Um valor total de 13 ou maior indica maior risco de náuseas induzidas pela QME 

Idade maior do que 60 anos: +1 ponto 

Verbalização de expectativa (antecipação) de náusea ou vômito: +1 ponto 

Náuseas matinais em gestação prévia: +1 ponto 

Quimioterapia com platina ou antracíclico: +2 pontos 

Uso de antiemético não prescrito, em casa, antes do ciclo: +3 pontos 

Náusea ou vômito no ciclo anterior: +5 pontos 

Prestes a receber o segundo ciclo de tratamento: -5 pontos 

Prestes a receber o terceiro ciclo de tratamento: -6 pontos 

Principais achados 

O estudo demonstrou positividade no desfecho primário. Ocorreu redução de risco absoluto de episódio emético de 9,2% com a terapia tripla, visto 81% de resposta completa no grupo intervenção x 71,8% controle (OR 1,67, 95% CI 1,12-2,49, p = 0,012). Os desfechos secundários não atingiram significância estatística, com um favorecimento numérico para o grupo intervenção especialmente no controle da náusea tardia (24h após o tratamento). Os grupos estavam bem balanceados na pontuação no escore (mediana de 13,6 pontos em ambos). 

Discussão 

• O problema da ausência de cegamento: Atualmente compreende-se que a náusea, especialmente antecipatória, é diretamente relacionada a características psíquicas individuais. Logo, o acesso à informação da realização de um tratamento “inovador” ou “provavelmente mais efetivo” pode desenvolver impacto direto no desfecho. O fato de o estudo ser aberto é uma crítica ao poder de evidência que não pode ser subestimada. 

• 19% de vômito não é pouco: Chama a atenção de que, apesar da terapia tripla, quase um quinto dos pacientes seguiram apresentando controle subótimo de êmese. Podemos especular que a participação do estudo tenha estimulado uma piora da náusea antecipatória ou que intervenções não farmacológicas, como psicoterapia, poderiam resultar em melhora desses resultados. 

O que levar para a prática clínica? 

A intensificação da prescrição farmacológica de acordo com fatores de risco individuais deve ser fortemente considerada para os pacientes submetidos a quimioterapia moderadamente emetogênica. Apesar de questões metodológicas e de desenho questionáveis, MyRisk corrobora a ideia já proposta de que o controle de náusea vai além do medicamento oncológico administrado.