Mecanismos e tratamentos nos pacientes oncológicos com trombose venosa profunda

Trombose associada ao câncer (CAT) é aquele problema que às vezes não damos a devida importância e que pode virar um problema central. O artigo lembra um dado que todo oncologista já viu se confirmar na rotina: trombose, especialmente tromboembolismo venoso (TEV), é uma das principais causas de morte em pacientes oncológicos, atrás apenas do próprio câncer. E existe uma ironia: entre pessoas que fazem trombose, o câncer é uma das causas mais comuns de morte, mostrando como essas duas condições se alimentam.  

No consultório e no pronto atendimento isso aparece de forma muito concreta. O paciente em quimioterapia chega com falta de ar e dor torácica, que pode ser infecção, progressão, derrame pleural, mas embolia pulmonar sempre precisa estar na lista. Outro exemplo: o paciente com cateter venoso central que volta com braço inchado ou dor no pescoço. A chance de trombose de membro superior é muito maior do que na população geral. O artigo ressalta que trombose em local incomum, como membro superior, é muito mais frequente em câncer, em parte pela presença de cateter.  

E não é só TEV. O texto reforça que o câncer também se associa a trombose arterial (ATE), como infarto e AVC isquêmico, especialmente em fases de doença ativa e em certos tratamentos. Isso muda a conversa com cardiologia, neurologia e emergencistas: nem todo infarto em paciente com câncer é “só” aterosclerose clássica; às vezes é a ponta visível de um estado pró-trombótico sistêmico. 

Metodologia 

Este trabalho é uma revisão narrativa publicada no Thrombosis Journal em 2025, com foco em dois grandes blocos: (1) fatores de risco e (2) mecanismos moleculares diretos e indiretos que ligam câncer a trombose, além de um panorama prático de profilaxia e tratamento (incluindo a transição histórica de heparina de baixo peso molecular para o uso crescente de DOACs em cenários selecionados).  

Por ser revisão, não é um estudo que mede um desfecho novo; ele organiza o que já existe de melhor evidência e tenta conectar fisiopatologia com decisões clínicas. O valor aqui é didático. Você termina a leitura entendendo melhor por que alguns pacientes trombosam “do nada”, por que certos tumores são particularmente trombogênicos, e por que alguns tratamentos podem propiciar o aparecimento de trombose. 

População envolvida 

Como revisão, não há uma única coorte. O artigo usa dados epidemiológicos e ensaios clínicos clássicos de trombose em câncer. Mas ele faz uma delimitação importante: CAT inclui tanto trombose venosa (TEV: TVP/TEP) quanto trombose arterial (ATE: IAM/AVC), com ênfase maior em TEV por ser mais comum.  

Ele também descreve grupos clínicos que são comuns na oncologia: 

• Pacientes com câncer ativo, especialmente avançado/metastático. 

• Pacientes em quimioterapia, pós-operatório oncológico e portadores de cateter venoso central. 

• Pacientes com pior performance status e períodos de imobilidade.  

E ressalta que em parte dos casos, a trombose pode ser o primeiro sinal de um câncer oculto. O texto cita que em torno de 10% dos pacientes com TEV não provocado podem acabar tendo um câncer diagnosticado posteriormente, o que justifica uma investigação clínica direcionada (sem “caça ao tesouro” indiscriminada). 

Resultados 

a) Quanto o câncer aumenta o risco?

Pacientes com câncer têm um risco 4 a 7 vezes maior de TEV comparado a pessoas sem câncer. Ele cita dados do Reino Unido com incidência de 13,9 por 1.000 pessoas/ano e um risco substancialmente maior em relação a indivíduos sem malignidade.  

Para ATE, os dados são menos abundantes, mas a associação é consistente: um estudo citado encontrou ATE em 4,7% dos pacientes com câncer em 6 meses, versus 2,2% em indivíduos sem câncer.  

b) Fatores de risco: o tripé paciente – tumor – tratamento

 A revisão organiza o risco em três fatores, o que é extremamente útil para a prática. 

• Fatores do paciente. Idade: idosos com câncer trombosam mais, e o artigo lembra que, em geral, a incidência de TEV sobe muito com a idade. Comorbidades como insuficiência renal, doença pulmonar e infecções agudas também elevam risco. Entram ainda trombofilias e fatores genéticos (como fator V Leiden em alguns contextos) e fatores cardiovasculares para ATE (tabagismo, hipertensão, história de doença cardiovascular).  

• Fatores do câncer. Tipo de tumor importa. A revisão cita maior risco em câncer de pâncreas, além de pulmão, rim, estômago e outros. Estágio importa ainda mais: em um estudo populacional dinamarquês citado, o risco de trombose cresce de 2,9 no estágio I para 17,1 no estágio IV. Esse número reflete com o que vemos: quanto maior a carga tumoral e inflamação sistêmica, mais o paciente entra num estado pró-trombótico.  

• Fatores do tratamento. Cirurgia oncológica aumenta o risco de TEV; quimioterapia é um gatilho forte (o artigo cita aumento de risco de TEV em torno de 6 a 7 vezes em alguns cenários). Drogas específicas entram no risco: cisplatina (lesão endotelial e pró-coagulação), L-asparaginase (queda de antitrombina), IMiDs (talidomida/lenalidomida/pomalidomida, especialmente com corticoide), tamoxifeno e até antiangiogênicos como bevacizumabe, mais associados a eventos arteriais em alguns estudos.  

c) Mecanismos: por que o câncer propicia o aparecimento de trombose?

O artigo faz uma boa ponte entre fisiopatologia e clínica. Ele divide em mecanismos diretos e indiretos. 

Diretos: a célula tumoral pode expressar fator tecidual (TF), que aciona a via extrínseca da coagulação e favorece geração de trombina. Além disso, tumores liberam micropartículas pró-coagulantes; podem expressar podoplanina que ativa plaquetas via CLEC-2; liberam agonistas como ADP e trombina que amplificam ativação plaquetária; aumentam inibidores de fibrinólise como PAI-1. A mensagem clínica é que o tumor não é um “passageiro”; ele participa ativamente da formação do trombo.  

Indiretos: o câncer altera o hospedeiro. Citocinas inflamatórias (TNF-α, IL-1β) aumentam TF e vWF no endotélio, reduzem trombomodulina e atrapalham a fibrinólise. Há maior expressão de moléculas de adesão (E-selectina, P-selectina), facilitando interação tumor-plaqueta-endotélio. Entram as NETs (armadilhas extracelulares de neutrófilos), que aumentam a estabilidade do trombo. E a hipóxia tumoral contribui para disfunção endotelial e ativação plaquetária. Clinicamente, isso explica por que o paciente com câncer avançado pode trombosar mesmo sem cateter, mesmo sem cirurgia e mesmo com plaquetas “normais”: o sistema inteiro foi deslocado para um estado pró-trombótico.  

d) Profilaxia e tratamento: do “tudo com heparina” ao decidir caso a caso

Na profilaxia, a revisão faz um ponto importante: prolongar a profilaxia além de 4 semanas nem sempre ajuda. Uma meta-análise citada (3.655 pacientes) mostrou que estender profilaxia não reduziu VTE de forma relevante, mas dobrou sangramento clinicamente importante. 

No pós-operatório oncológico, o texto relembra que TEV pode ser muito frequente (cita até 40% em algumas séries antigas) e traz evidência de que profilaxia estendida por 4 semanas com enoxaparina ou dalteparina reduziu VTE em comparação com 1 semana, sem aumento claro de sangramento nos ensaios citados. É aquela situação em que estender faz sentido, porque o risco pós-operatório em câncer é prolongado.  

No tratamento de TEV associado ao câncer, o artigo descreve a virada dos últimos anos: os DOACs (inibidores do fator Xa) passaram a competir com a heparina de baixo peso molecular. Ele cita o estudo CARAVAGGIO (apixabana vs dalteparina) com recorrência de VTE semelhante/menor e sangramento mais grave semelhante; o estudo com edoxabana com menor recorrência às custas de mais sangramento maior; e o SELECT-D (rivaroxabana) com menor recorrência, mas com sangramento clinicamente relevante igual, especialmente em tumores GI superiores.  

A leitura prática é que os DOACs são ótimos em muitos pacientes, mas o sítio do tumor e o risco de sangramento gastrointestinal mudam completamente a escolha.  

Por fim, o artigo revisita ferramentas de estratificação de risco, destacando o escore de Khorana (tipo de câncer, leucócitos, plaquetas, hemoglobina e IMC) e versões ampliadas como o Vienna (inclui D-dímero e P-selectina) e PROTECHT (inclui platina/gemcitabina).  

Mensagem Prática 

• Pense em trombose como parte do cuidado oncológico, não como complicação rara. Dor em panturrilha, dispneia súbita, taquicardia sem explicação, edema de membro superior com cateter: no paciente com em câncer, isso tem outro peso. 

 

• Risco é soma de fatores: paciente (idade/comorbidades), tumor (tipo/estágio) e tratamento (cirurgia, quimio, cateter, drogas específicas). Se dois ou três fatores estão presentes, o limiar para suspeitar e prevenir deve ser mais baixo.

 

• Profilaxia precisa ser racional: estender anticoagulação “só por estender” pode aumentar sangramento sem reduzir eventos; já em pós-operatório oncológico selecionado, profilaxia estendida pode fazer diferença.

 

• Tratamento com DOAC é uma excelente ferramenta, mas não é para todo mundo: em tumores gastrointestinais com mucosa frágil, lesão tumoral ativa ou sangramento prévio, heparina de baixo peso molecular ainda pode ser a escolha mais segura.

 

• Estratificação de risco não é trabalho a mais no ambulatório, é triagem clínica: Khorana e hemograma antes de quimioterapia ajudam a identificar quem merece vigilância mais estreita e, em alguns casos, profilaxia.