Massa muscular em pacientes de cirurgia oncológica de cabeça e pescoço

O Carcinoma espinocelular de Cabeça e Pescoço (CECCP) tem a particularidade, pela sua localização, de afetar os mecanismos fisiológicos de deglutição e respiração. Além disso, o paciente com CECCCP é exposto a um leque de toxicidades dos tratamentos oncológicos, resultando em uma situação propicia à má-nutrição e caquexia. 

Tradicionalmente, variáveis relacionadas ao tumor, como estadiamento TNM e características anatomopatológicas do espécime ressecado influenciam a sobrevida. No entanto, fatores relacionados ao hospedeiro, como idade, status funcional, comorbidades e status nutricional, também influenciam a sobrevida e notadamente a decisão terapêutica. 

Nesse contexto, pode surgir a sarcopenia, definida como perda da massa e função muscular, que pode retardar o processo de cicatrização e levar a prejuízo na sobrevida desses pacientes. A fragilidade reflete uma diminuição de reserva fisiológica frente a um agente agressor, é medida utilizando um modelo de déficits cumulativos que inclui múltiplas comorbidades e é outro fator do hospedeiro que se sobrepõe às métricas de composição corporal. Também têm associação com à intolerância aos tratamentos e sobrevida. 

Há evidências que uma forma objetiva e confiável de avaliação de sarcopenia e massa muscular esquelética nesses pacientes é o uso da 3ª vértebra cervical como reparo anatômico para quantificar o índice de musculatura esquelética paravertebral cervical (IMEPVC) em exames de tomografia computadorizada (TC). Esta medida serve como biomarcador da composição corpórea total e se relaciona diretamente com o Índice de Massa Muscular Esquelética (IMME), ou seja, o total de massa muscular esquelética de um indivíduo. 

Estudos mostram que a quantidade e a qualidade do tecido muscular são importantes para o prognóstico desses pacientes e que aqueles com menores IMME pré-operatório e pós-tratamento apresentem piores desfechos. 

No entanto, as evidências sobre o impacto da evolução dessa massa muscular ao longo do tratamento ainda são limitadas, especialmente em pacientes em tratamento multimodal.  

O objetivo de um interessante estudo publicado por pesquisadores do Canadá em um dos mais prestigiados periódicos de Cirurgia de Cabeça e Pescoço foi avaliar as mudanças na composição muscular ao nível de C3 em pacientes com neoplasia de cabeça e pescoço localmente avançado submetidos à cirurgia, buscando identificar a evolução das trajetórias da sarcopenia como um biomarcador dinâmico para prever a sobrevida dessa população. 

Materiais e Métodos 

Estudo observacional incluindo pacientes com CECCP operáveis, HPV negativos, estadio clínico II-IV, tratados em duas instituições distintas no Canadá. Pacientes com doença metastática ou irressecável ao diagnóstico, dados clínicos ou radiológicos incompletos ou submetidos a tratamento paliativo foram excluídos. 

Foram coletados dados sociodemográficos e de comorbidades (Charlson Comorbidity Index). O estado nutricional foi avaliado pela albumina sérica, índice de massa corpórea (IMC) e avaliação de perda ponderal superior à 5% em 6 meses. Para avaliação de fragilidade foram utilizadas as ferramentas modified Frailty Index 5 (mFI) e Clinical Risk Analysis Index (RAI- C). 

Em relação ao tumor foram documentados o estadiamento TNM (AJCC 8™ Edition), características patológicas adversas. Relacionadas ao tratamento cirúrgico foram analisados a extensão do procedimento, necessidade de uso de retalhos e tratamento adjuvante, caso necessário. 

As TCs foram realizadas até 6 semanas antes da cirurgia índice e até 3 meses após o término do tratamento para todos os pacientes. Foi calculado o IMEPEC, ajustado para idade, sexo e altura, além da avaliação de possível mioesteatose (tecido muscular de pior qualidade). O critério de Sarcopenia após o calculado o IMEPEC foi o ponto de corte de 38cm²/m² para mulheres e 52cm²/m² para homens. 

A trajetória da Sarcopenia foi definida com base no IMME em dois momentos distintos de pré e pós-tratamento: permanece sarcopenia (se identificada em ambos), permanece não-sarcopenia (se não identificada em ambos), recuperação da sarcopenia (se identificada inicialmente e ausente pós-tratamento), progressão da sarcopenia (se não identificada inicialmente e presente após tratamento). 

O desfecho primário foi sobrevida global (SG) e secundário foi sobrevida livre de doença (SLD).  

Resultado e Discussão 

Foram incluídos no estudo 332 pacientes com média de idade de 67 anos. A maioria eram homens (73%) eram homens e os sítios primários mais comuns foram cavidade oral (64%), pele (15%) e laringe/hipofaringe (14%). A maioria tinha estadiamento AJCC 8™ III ou IV (80%).  

No seguimento médio de 19 meses ocorreram 118 óbitos, sendo 95 devido à recorrência da doença e não houve nenhum paciente com perda de seguimento. 

Foram associados a pior SG e SLD pela análise univariada os seguintes fatores: idade avançada, sexo masculino, câncer de boca e hipofaringe, estadiamento avançado, margens finais positivas, invasão perineural, invasão angiolinfática, Charlson Comorbidity Index elevado, elevado índice de fragilidade, perda ponderal pré-operatória, adjuvância com quimioradioterapia e toxicidade e intolerância ao tratamento.  

Quando realizada análise de partição recursiva, ferramenta estatística usada para identificar grupos de risco ou subpopulações dentro de um conjunto de dados, dividindo-o em partes cada vez menores com base nas variáveis que melhor separam os desfechos estudados, as variáveis críticas para SG e SLD foram invasão perineural, invasão angiolinfática, estadiamento, índices de fragilidade elevados e sexo masculino. 

No pré-operatório 108 pacientes foram identificados como sarcopênicos e 224 não sarcopênicos a partir da TC. Após a cirurgia apresentaram as seguintes trajetórias: 211 permaneceram não sarcopênicos, 93 permaneceram sarcopênicos, 15 recuperaram da sarcopenia e 13 progrediram para sarcopenia. A adjuvância foi de proporções similares em cada grupo (x²: 5,4, p=0,50). 

Para o desfecho primário de SG, o estudo avaliou como essas diferentes trajetórias de sarcopenia influenciam o risco de morrer ao longo do tempo. O grupo “permanece não sarcopênico” foi usado como grupo de referência (risco =1).  

A partir disso, o grupo “permanece sarcopênico” (HR 2,08, 95% IC: 1,27-3,41) apresenta 2 vezes mais risco de morrer em comparação com aqueles que nunca foram sarcopênicos e o intervalo de confiança não inclui 1, logo, tem significância estatística.  

Para o grupo “recupera da sarcopenia” (HR 1,03, 95% IC: 0,32-3,34), o risco é praticamente igual ao grupo referência e o intervalo de confiança é amplo e inclui 1, sem significância estatística e sugere que recuperar massa muscular elimina o excesso de risco.  

E finalmente, para o grupo “progride para sarcopenia” (HR 3,05, 95% IC, 1,40-6,62), os pacientes que desenvolvem sarcopenia ao longo do tratamento têm 3 vezes mais risco de morrer, o intervalo de confiança não inclui 1, apresentando significância estatística.  

Para o desfecho secundário de SLD, o grupo “permanece não sarcopênico” também segue como referência (risco =1).  

Para o grupo “permanece sarcopênico” (HR 1,79, 95% IC: 1,17-2,72), esses pacientes têm 79% mais risco de recidiva ou morte em comparação ao grupo referência, com significância estatística.  

Para o grupo “recupera da sarcopenia” (HR 0,44, 95% IC: 0,14-0,84), esses pacientes têm 56% MENOS risco de recidiva ou morte, com significância estatística, mostrando que recuperar massa muscular ao longo do tratamento é altamente benéfico, até melhor que não permanecer não sarcopênico inicialmente (referência), sendo um possível viés ou efeito protetor real. 

 Finalmente, o grupo “progride para sarcopenia” (HR 2,12, 95% IC, 1,03-4,36), apresentou mais que o dobro de risco de recidiva ou morte, com significância estatística, mostrando que desenvolver sarcopenia durante o tratamento é um forte fator de pior prognóstico. 

 Para ambos os modelos de análise de sobrevida foram feitos ajustes para possíveis fatores de confusão como idade, sexo, estadiamento, invasão perineural, invasão angiolinfática e RAI- C.  

Este interessante estudo introduz o conceito de trajetória da sarcopenia, com avaliação da dinâmica das mudanças do IMME nos momentos pré e pós-tratamento, trazendo mais possibilidade de análise de possíveis implicações prognósticas.  

Os achados do estudo mostraram que pacientes que se mantiveram não sarcopênicos demostraram maiores sobrevidas global e livre de doença.  

A análise da trajetória permite uma melhor estimativa de risco em comparação a uma única medida estática do IMME, refinando a estimativa de recorrência e óbito, em conjunto com outras características do paciente, do tumor e do tratamento, pois no estudo houve ajuste de múltiplas variáveis de confusão assim como estratificação pelo sítio primário do tumor e terapia adjuvante.  

Mensagem prática 

Este interessante estudo introduz o conceito de trajetória da sarcopenia, com avaliação da dinâmica das mudanças do IMME nos momentos pré e pós-tratamento, trazendo mais possibilidade de análise de possíveis implicações prognósticas. 

Os achados do estudo explicitam a importância da trajetória da sarcopenia, facilmente identificável por um exame de TC do pescoço, algo rotineiro no manejo desses pacientes. Essa trajetória funciona como um biomarcador dinâmico para predizer desfechos oncológicos nos pacientes com CECCP submetidos a tratamento oncológico cirúrgico curativo. 

Os resultados servem de base para reforçar a abordagem multiprofissional pré-tratamento com oportunidades de mitigação de risco através de intervenções focadas na melhora da massa muscular esquelética pré-tratamento assim como o desenho e realização de novos estudos em relação a essas intervenções.