Diagnóstico e tratamento do câncer de bexiga

O câncer de bexiga é a segunda neoplasia urológica em termos de prevalência, sendo mais frequente na faixa etária 50-70 anos e no sexo masculino. Mais de 90% dos casos de câncer de bexiga consistem de tumores derivados de células transicionais, sendo o restante CEC e adenocarcinomas.

Leia também: Câncer de bexiga: novo medicamento promete combate mais rápido

Quais são os fatores de risco?

• Tabagismo cumulativo e dose-dependente;
• Radioterapia pélvica
• Anilina, benzina;
• Corantes;
• Ciclofosfamida;
• Corpo estranho intravesical.

Em geral, o principal responsável pela neoplasia de bexiga é o tabagismo, assumindo quase 50%. Demais fatores de risco são aqui listados e conferem risco para desenvolvimento da neoplasia por causarem agressão à mucosa.

Qual a apresentação clínica?

Hematúria macro ou microscópica, indolor, recorrente, não justificada por demais causas.

Sintomas irritativos no quadro inicial, a saber: urgência, disúria, polaciúria. Sintomas obstrutivos pelo caráter mais agressivo e invasivo de algumas lesões também podem sobrevir.

Como é realizado o diagnóstico?

Citoscopia mais biópsia. Complementar investigação com TC. EAS também complementa investigação e auxilia seguimento, devido a citologia oncótica (atenção para similaridade com carcinoma urotelial como foi abordado no texto sobre câncer renal).

Como é o estadiamento?

Ta	Tumor papilífero não invasivo
T1	Invasão de tecido conectivo subepitelial.
T2	a Invasão do tecido muscular superficial. b Invasão do tecido muscular profundo.
T3	a Invasão do tecido perivesical microscopicamente. b Invasão do tecido perivesical macroscopicamente.
T4	a Invasão de tecidos adjacentes: próstata/útero/vagina. b Invasão do parede abdominal/pélvica.

 

N1	Único na pelve verdadeira: obturador, hipogástrico, ilíaco externo, pré-sacral.
N2	Múltiplos na pelve verdadeira.

Como se trata? 

Ta	Ressecção transuretral + tratamento intravesical adjuvante, mediante características de lesão agressiva: –    Recidiva; –    Tis associado; –    > 3 cm; –    Alto grau; –    Multiplicidade; –    Indiferenciada.
T1
T2	Cistectomia radical + linfadecentomia pélvica bilateral + derivação urinária.
T3	Cistectomia radical + linfadecentomia pélvica bilateral + derivação urinária + quimioterapia adjuvante.
T4	Quimioterapia, derivação urinária se necessária.

Além da cessação do tabagismo.

Saiba mais: Unicamp cria medicamento que mata células do câncer de bexiga

Observações:

80% das lesões são superficiais, entretanto há importante risco de recidiva, principalmente, se as lesões forem multifocais, de grande volume e indiferenciadas. Além disso, essas características determinam um risco que pode chegar até a 20% de evolução das lesões superficiais para tumores invasivos da camada muscular.

Após 2-4 semanas de ressecção transuretral, deve-se repetir o procedimento em pacientes T1, quando a amostra da biópsia não teve tecido muscular, ressecção inicial incompleta.

No que consiste a cistectomia radical?

Nos homens, implica na retirada da bexiga + próstata + vesículas seminais = cistoprostatectomia radical.

Nas mulheres, implica na retirada da bexiga + útero + anexos = exenteração pélvica.

Quais são as formas de se realizar a derivação urinária?

A escolha pelo método de derivação urinária depende da idade do paciente, comorbidades que ele apresenta e grau de invasão da lesão localmente.

A derivação mais próxima do fisiológico é a neobexiga ortotópica:

– Indicações: pacientes jovens, segmento intestinal a ser utilizado sem alterações, sem comprometimento linfonodal ou do colo vesical ou da uretra (especialmente prostática), competência esfincteriana, o tumor não é avançado localmente; função renal adequada;

– É caracterizada por manutenção das funções de armazenamento e esvaziamento urinário, sem exclusão do trato urinário, a partir de um segmento de alça intestinal no qual são anastomosados ureteres e uretra.

Se houve lesão na uretra/colo vesical, opta-se por derivação externa.

Outra derivação possível é a cirurgia de Bricker:

• Indicações: idosos, portadores de múltiplas comorbidades, tumor localmente avançado;
• É caracterizada por anastomose dos ureteres ao reservatório ileal, porém não a uretra. Diferentemente da neobexiga ortotópica, aqui realiza-se uma ileostomia cutânea.

Quais são as indicações para realização de cistectomia parcial?

• Solitários;
• Não recidivados;
• Margens livres e bem definidas;
• Longe do trígono vesical;
• Sem carcinoma in situ

O grande risco é que o tecido vesical remanescente continua exposto ao fator de risco que levou ao aparecimento da lesão primária, levando a possibilidade real de recidiva.

Quais as complicações esperadas das derivações urinárias?

• Utilização do jejuno: acidose metabólica hipercalêmica, hiponatrêmica e hipoclorêmica.
• Utilização do íleo: acidose metabólica hiperclorêmica.

Quais são os tratamentos intravesicais?

Todos os tratamentos visam aumentar o intervalo de evolução de lesão recidivante.

• Quimioterapia intravesical: realizada com tiotepa, mitomicina, epirrubicina. Dose única e imediatamente após ressecção (até 24 horas após).
• BCG: cepas atenuadas do Mycobacterium bovis. É mais efetiva que a quimioterapia intravesical, principalmente em tumores de alto risco.

Se não responsivo a essas terapias, opta-se por cistectomia radical.

Referências bibliográficas:

• Wein AJ, et al. Campbell Walsh Urologia. Rio de Janeiro: Elsevier. 2019.
• Bellucci CHS, et al. Urologia MEDCEL. São Paulo: Medcel. 2019.