Classificação e diagnóstico de câncer renal

Vamos iniciar aqui a discussão sobre os principais tumores urológicos, nos estendendo para outros tipos além do câncer de próstata, tão mais conhecido que os demais. O câncer renal pode estar localizado no parênquima renal ou no sistema coletor. Entretanto, o tumor de epitélio renal é mais comum, abrangendo quase a totalidade dos casos. Ele é denominado carcinoma de células renais = adenocarcinoma derivado de células tubulares.

Existem outros tantos tipos de neoplasia maligna como sarcomas, linfomas, carcinoma de urotélio (de células transicionais) e tumor de Wilms que representam uma porcentagem menor quando comparados ao carcinoma de células renais. Atente-se para não confundir com lesões benignas, a saber: adenoma, oncocitoma, cistos simples, pielonefrite xantogranulomatosa e angiomiolipoma.

O oncocitoma se apresenta como uma cicatriz no parênquima renal e o tratamento para esta lesão é cirúrgico quando o diagnóstico diferencial com carcinoma de células renais é difícil.

O angiomiolipoma é um tumor com os três componentes do nome: vasos, músculos e gordura. É causa de sangramento retroperitoneal. Lesão benigna mas presente em mulheres idosas. Está presente na síndrome da esclerose tuberosa (hamartomas do SNC que podem implicar em crises convulsivas e alteração do desenvolvimento + lesões de pele como máculas hipocrômicas e angiofibromas + angiomiolipomas renais. Tratamento preconizado é adotado mediante sangramento e risco de ruptura (> 3 cm).

Retornando ao subtipo mais frequente, vamos estudar essa neoplasia mais a fundo?

Quais são os fatores de risco?

Sexo masculino, faixa etária 70-80 anos, história familiar incluindo carcinoma de células renais familiar, predisposição genética através de síndromes como a de Von Hippel-Lindau (doença autossômica dominante, resultante da mutação do VHL (supressor tumoral), caracterizada pela presença de carcinoma de células renais (50% dos pacientes) com apresentação multifocal e bilateral + angiomas de retina/hemangioblastomas do SNC + feocromocitoma.)

Além de tabagismo, doença renal crônica, uso crônico de tiazídicos ou furosemida, HAS, doença renal cística em paciente renal crônico e dialítico, obesidade e exposição a asbesto/derivados do petróleo.

Quais são os sintomas clássicos? Existem achados típicos ou o paciente, em geral, permanece assintomático?

No quadro inicial, realmente os pacientes são assintomáticos. Porém, logo evoluem para dor no flanco + massa palável + hematúria.

Como é realizado o diagnóstico?

Com o desenvolvimento dos exames de imagem, o diagnóstico, por muitas vezes, é feito por esses exames, como achado. O melhor exame de imagem para lesões sólidas é a TC, que adicionalmente ao diagnóstico e programação cirúrgica, permite avaliar o acometimento aos órgãos adjacentes. É comum a presença de trombos venosos neoplásicos que são melhor vistos em RM.

Podemos identificar algumas síndromes paraneoplásicas: eritrocitose, hipercalcemia, hipertensão por maior produção de renina, insuficiência hepática (síndrome de Stauffer).

Podem haver também trombos venosos neoplásicos.

A presença de trombo na veia renal esquerda ou em veia cava inferior pode determinar varicocele aguda.

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A biópsia, portanto, não é realizada de rotina, apresentando indicações bem precisas: características imagiológicas pouco claras, suspeita de lesão metastática ou linfoma, suspeita de doença inflamatória, lesão < 4 cm com possibilidade de realização de ablação.

Quais são os tipos histológicos?

• Células claras: 75%, muito agressivo, originado no túbulo proximal, é muito vascularizado.
• Células cromófobas: 5%, pouco agressivo apresentando o melhor prognóstico, originado no túbulo distal.
• Células cromofílicas (papilar): 15%, agressivo, originado no túbulo distal, mais frequente em renais crônicos e idosos.
• Ducto coletor: 2%, o mais agressivo, 50% dos casos é diagnosticado já com doença metastática, mais frequente em jovens.

Há variantes sarcomatoides que fazem a evolução do quadro ser ainda pior.

Como é o estadiamento?

T1	T1a: lesão < 4 cm, limitada ao rim. T1b: 4 cm < lesão < 7 cm, limitada ao rim.
T2	T2a: 7 cm < lesão < 10 cm, limitada ao rim. T2b: lesão > 10 cm, limitada ao rim.
T3	T3a: abrange tecidos perirrenais + veia renal e ramos, porém é limitado à Fáscia de Gerota. T3b: estende para cava infradiafragmática. T3c: estende para cava supradiafragmática e sua parede.
T4	Ultrapassa Fáscia de Gerota + adrenal ipsilateral.

A classificação linfonodal é restrita a ter ou não ter comprometimento linfonodal. E quanto à metástase a distância também, lembrando que pulmão > fígado > osso.

Como é o tratamento?

O melhor tratamento e único considerado efetivo é o cirúrgico. Não há boa resposta a quimioterapia ou radioterapia. Tem-se discutido sobre possíveis bons resultados com imunoterapia e quimioterapia que tenham a angiogênese como alvo.

Em geral, realiza-se a nefrectomia radical, retirada do rim + tecidos perirrenais contidos na fáscia de Gerota. Existem diferentes vias de abordagem: laparotomia, lombotomia, videolaparoscópica e robótica. O tratamento laparoscópico é considerado padrão-ouro, com menor morbidade e resultados oncológicos por vezes superiores.

Ultimamente, a nefrectomia parcial tem sido discutida. Realiza-se clampeamento do pedículo, prossegue-se com ressecção da lesão com margens de segurança e suturara via excretora. Essa abordagem, no entanto, apresenta indicações bem precisas:

• Rim único;
• Lesão < 4 cm localizada nas margens do parênquima;
• Tumor bilateral;
• Rim contralateral com função limítrofe.

A ablação, com crioterapia ou radiofrequência, pode ser realizada em lesões muito pequenas após biópsia.

Pacientes idosos com lesões menores que 3 cm podem ser acompanhados através de um esquema de vigilância ativa. Partindo do conhecimento de que essas lesões apresentam crescimento muito lento e ainda, em sua maioria, são benignas, pode-se acompanhar o paciente com exames de imagem seriados, de forma que o crescimento superior a 0,5 cm ao ano ou crescimento total da lesão superior a 4 cm demanda adoção de tratamento invasivo.

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E o carcinoma urotelial?

Sua ocorrência é mais frequente na pelve e nos cálices. Importante lembrar da sua baixa prevalência frente ao carcinoma de células renais.

Ele apresenta morfologia semelhante ao tumor de bexiga. Possui as seguintes variantes: micropapilar, microcístico, plasmocitoide, sarcomatoide, pequenas células, linfoepitelial.

Os fatores de risco são um pouco diferentes dos apresentados acima, sendo: tabagismo, abuso analgésico fenacetínico (leva a necrose papilar), exposição à produtos químicos (tinta, borracha, plástico, couro), irritação crônica da mucosa por cálculos e infecções.

O diagnóstico de forma semelhante é realizado por TC. Pela semelhança histológica com tumor de bexiga, pode ser necessária a realização de cistoscopia.

Acompanhe o estadiamento:

T1	Invade tecido conjuntivo subepitelial.
T2	Invade o músculo.
T3	PELVE: além da muscular, invade gordura peripélvica ou parênquima renal. URETER: além da muscular, atingindo gordura periureteral.
T4	Invade órgãos adjacentes ou além da gordura perirrenal.

 

N1	1 linfonodo < 2 cm diâmetro.
N2	2 cm < 1 linfonodo < 5 cm diâmetro. Múltiplos linfonodos < 5 cm diâmetro.
N3	1 linfonodo > 5 cm diâmetro.

 

Identificamos pacientes de alto risco mediante a presença de hidronefrose, lesões superiores a 1 cm, multicêntricas, em pacientes que já se submeteram a cistectomia radical para tumor de bexiga.

O tratamento é baseado na nefroureterectomia radical: remoção do meato ureteral e cuff vesical + nefroureterectomia radical convencional + linfadenectomia em lesões invasivas. Em pacientes com rim único ou rim contralateral com função limítrofe pode-se discutir abordagens menos radicais.

E o tumor de Wilms?

É também denominado por nefroblastoma, é o tumor renal primário mais frequente em crianças. Marcada pela presença de massa abdominal assintomática, em geral um achado de imagem.

No exame físico, palpa-se massa firme que NÃO ultrapassa a linha média. A abordagem terapêutica varia entra quimioterapia neoadjuvante + nefrectomia radical ou quimioterapia adjuvante.

Referências bibliográficas:

• Wein AJ, et al. Campbell Walsh Urologia. Rio de Janeiro: Elsevier; 2019.
• Bellucci CHS, et al. Urologia MEDCEL. São Paulo: Medcel; 2019.