Câncer de sítio primário oculto

O câncer de sítio primário oculto (CSPO) é uma entidade incomum, representando menos de 4% de todas as malignidades e com uma taxa de incidência mundial que não supera 15 casos: 100.000 pessoas-ano.  

A apresentação mais corriqueira é a doença metastática multiorgânica, na ausência de pistas óbvias sobre o sítio primário, o que pode ser atribuído às pequenas dimensões ou regressão tumoral no local de origem, impondo um grande desafio diagnóstico.  

Os principais fatores de risco são o tabagismo, etilismo, diabetes e história familiar oncológica positiva.  

Os tipos histológicos mais frequentes são: 

1. Adenocarcinoma (60%);  
2. Carcinoma pouco diferenciado ou indiferenciado (30%); 
3. Carcinoma de células escamosas (10%).  

Em relação aos sítios de metástases, nota-se acometimento multiorgânico em um terço dos casos, hepático em 25% e linfonodal em 7%.  

Fatores de mau prognóstico

Sexo masculino;   Status-performance limitado;   Adenocarcinoma;  Alto volume de metástases;  Razão elevada de neutrófilos-linfócitos;  Alterações moleculares (mutação KRAS/NRAS e deleção do CDKN2A.

A pesquisa do sítio primário, sempre que viável, deve ser realizada de forma sistemática, mas sem infringir a janela de oportunidade para a intervenção oncológica. 

1. Entrevista médica cuidadosa (contemplando as exposições e histórico familiar);  

2. Exame físico minucioso (incluindo exame pélvico, mamas, região anal, cavidade oral e fundoscopia); 

3. Exames laboratoriais: 

Hemograma, painel metabólico completo (função renal e hepática, glicemia e eletrólitos), LDH, EAS e marcadores tumorais (PSA, alfafetoproteína, beta-HCG, CEA, CA 19-9, CA 15-3, CA-125 e Cromogranina A); 

4. Exames radiológicos pertinentes: 

TC ou RM contrastada do tórax, abdome e pelve ou PET scan, se disponível; 

Mamografia, US ou RM de mamas; 

US de bolsa escrotal (sobretudo entre homens jovens com linfadenopatia de linha média).  

5. Exames endoscópicos pautados na suspeição clínica: 

Endoscopia digestiva alta e colonoscopia; 

Laringoscopia e broncoscopia; 

Cistoscopia.   

Leia também: A origem de metástases em pacientes com câncer pode ser genética?

 Dicas para a identificação do sítio primário: 

• Homem > 40 anos com metástases blásticas e PSA elevado: próstata; 
• Mulher com carcinoma seroso peritoneal: ovário; 
• Mulher com carcinoma e linfadenopatia axilar isolada: mama; 
• Carcinoma de células escamosas e linfadenopatia cervical: cabeça e pescoço;  
• Imunofenotipagem com CK20+ e CDX2+: trato gastrointestinal inferior ou colorretal.   

A meta terapêutica, em geral, é paliativa, em decorrência da natureza disseminada da condição. Entretanto, o tratamento cirúrgico ou radioterápico podem ser dotados de potencial curativo se as metástases estiverem em sítio único ou limitado.  

O sítio primário, quando pode ser inferido, é o guia que direcionada a terapia oncológica. Todavia, na maioria dos casos, a apresentação é atípica, de forma que uma quimioterapia empírica deve ser considerada, a exemplo da combinação entre uma platina (carboplatina ou cisplatina) e paclitaxel ou gencitabina.  Ademais, as terapias guiadas por biomarcadores e com eficácia comprovada, são encorajadas.  

A indefinição do sítio primário pode ser contornada, em muitos casos, com a imunofenotipagem em amostra tecidual tumoral, preferencialmente obtida por core biopsy, pois essa modalidade preserva a arquitetura tissular. 

Além da  imunofenotipagem, deve-se buscar a determinação do perfil molecular e genético do tumor, com vistas às terapias alvo-molecular, com exemplificado na tabela abaixo:  

Alteração molecular	Terapia alvo
Mutação BRAF V600E	Dabrafenibe + trametinibe.
Amplificação HER2	Trastuzumabe.
Deficiência de reparo ou instabilidade microssatélite	Anticorpos anti-PD1 e PD-L1
Alta carga de mutações	Pembrolizumabe

Conclusão e Mensagens práticas 

• O carcinoma de sítio primário oculto (CSPO) é uma condição rara, agressiva e que impõe um grande desafio diagnóstico. A investigação é pautada na entrevista médica, exame físico, exames laboratoriais, imaginológicos, endoscópicos, histopatológicos e imuno-histoquímicos. Os principais tipos histológicos implicados são, em ordem, adenocarcinoma, carcinoma indiferenciado e carcinoma de células escamosas. A gravidade clínica muitas vezes impõe a necessidade de instituição de quimioterapia empírica sem que um sítio primário tenha sido identificado. Já nos casos em que o sítio primário pode ser inferido em tempo hábil, o tratamento oncológico deve ser individualizado.