Benefício de imunoterapia na segunda linha do câncer de pulmão pequenas células

Foram poucos os avanços significativos nos últimos 30 anos na terapia sistêmica do câncer de pulmão pequenas células. Quimioterapia baseada em platina associada a durvalumabe é a primeira linha padrão na doença extensa.  

Após progressão, quimioterapia isolada é a opção disponível, com as duas linhas combinadas resultando em uma expectativa de vida mediana após o diagnóstico de 1 ano. No final de 2025 foram publicados na New England Journal of Medicine os resultados interinos do ensaio clínico DeLLphi-304, que busca avaliar o benefício em utilizar tarlatamabe, anticorpo biespecífico para DLL3 e CD3, após a progressão a platina.  

O estudo 

Ensaio clínico randomizado, multicêntrico, aberto e conduzido em 30 países. A população alvo foi submetida a uma randomização 1:1 e estratificada de acordo com presença de metástases cerebrais (para inclusão, deveriam estar obrigatoriamente assintomáticas), intervalo livre de quimioterapia (maior ou menor do que 90 dias) e exposição prévia a imunoterapia antiPD-1 ou PD-L1. O desfecho primário foi a Sobrevida Global (SG), enquanto Sobrevida Livre de Progressão (SLP), Taxa de Resposta Objetiva (TRO) e Escores de Qualidade de Vida (EQL) foram desfechos secundários. A maioria dos pacientes do grupo controle utilizou como tratamento topotecano (73%). 

Entre março de 2023 e julho de 2024, ocorreu o recrutamento de 688 pacientes, formando uma coorte de mediana de idade de 65 anos. 71% haviam realizado imunoterapia prévia, 44% haviam progredido em menos de 90 dias após a primeira linha e 45% possuíam metástases cerebrais atuais ou prévias. Em uma análise por intenção de tratamento, houve benefício do uso de tarlatamabe em sobrevida global de 13,6 meses contra 8,3 meses do grupo controle (HR 0,6 | CI 95% 0,47-0,77 | p<0,001). Também houve benefícios em SLP e a maioria dos EQL, com exceção da avaliação de dor precordial. A taxa de eventos adversos G3 e 4 foi similar. Porém, tarlatamabe foi associado com Síndrome Liberadora de Citocinas (SLC) em 56% dos casos. 

Para pensar 

• População de mundo real: Apesar de podermos criticar o estudo por ser aberto, a diferença na periodicidade e os cuidados com a infusão do tarlatamabe dificultam o cegamento para a equipe assistencial. Em contrapartida, os grupos estão homogêneos e a população inserida é muito similar ao visto na prática clínica. Muitas vezes, dados positivos de estudos são superestimados por populações recrutadas com perfis de muito bom prognóstico e destoantes da vida real, o que não ocorreu neste ensaio. A parcela significativa de indivíduos previamente expostos a imunoterapia, com metástases cerebrais e doença platinorresistente incluídos fortalece o resultado positivo apresentado.  

 

• Tarlatamabe “Day Clinic”: Frente ao risco de SLC, as duas primeiras infusões do anticorpo são realizadas em ambiente controlado, sob observação por 8 horas após a administração (no mundo real, estamos falando de um dia de internação hospitalar). Além disso, corticoterapia foi necessária para 16% dos pacientes afetados por SLC. Tocilizumabe, para 4%. Apesar de apenas 1 óbito relacionado a medicação reportado e similaridade relativa nos EQL entre os grupos, os dados demonstram que a medicação requere cautela e pode levantar uma discussão pertinente de toxicidade financeira. 

O que levar para a prática clínica 

O Tarlatamabe demonstrou claro benefício em uma doença grave e escassa de terapias disponíveis. Logo, tornou-se um tratamento de escolha para pacientes com câncer de pulmão pequenas células que progrediram após a primeira linha, conforme disponibilidade e permissibilidade clínica. Deve haver prudência e cautela no seguimento, especialmente durante as primeiras infusões. 

Estudos estão em andamento para avaliação de benefício em outros cenários da doença.