Atualizações da ESMO 2026 em câncer de mama metastático

A atualização de 2026 da diretriz da European Society for Medical Oncology (ESMO) para câncer de mama metastático representa uma das revisões mais relevantes da última década. Embora os grandes pilares do tratamento permaneçam preservados, o documento reflete uma mudança progressiva no paradigma terapêutico: o subtipo tumoral continua sendo o principal organizador da tomada de decisão, mas a escolha das terapias passa a depender cada vez mais da identificação de alterações moleculares específicas e da incorporação precoce dos conjugados anticorpo-droga (ADCs).  

A diretriz reorganiza a sequência terapêutica em todos os subtipos da doença metastática. Biomarcadores antes considerados complementares passam a ser obrigatórios para definição de tratamento, enquanto agentes como trastuzumabe deruxtecana, sacituzumabe govitecana e datopotamabe deruxtecana assumem posições centrais em diferentes cenários clínicos.  

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Diagnóstico molecular: o fim da abordagem baseada apenas em receptores 

Uma das mensagens mais importantes do documento é que o diagnóstico da doença metastática não deve se limitar à confirmação radiológica da recorrência. A ESMO reforça a recomendação de obtenção de biópsia da lesão metastática sempre que factível, tanto para confirmação histológica quanto para reavaliação do perfil biológico da doença.  

Essa recomendação ganha relevância tendo em vista que diferenças entre o tumor primário e a metástase não são incomuns e alterações em expressão hormonal ou status HER2 podem modificar completamente a estratégia terapêutica. O documento reconhece explicitamente que, diante de discordâncias, a conduta deve ser orientada preferencialmente pelas características da doença metastática.  

Paralelamente, a atualização amplia significativamente o papel da genômica. Em pacientes com doença HER2-negativa, a pesquisa de BRCA1/2 germinativo torna-se parte rotineira da avaliação, mas a diretriz também recomenda a investigação de BRCA1/2 somático e PALB2 quando houver disponibilidade de terapias específicas. No subtipo luminal, a avaliação de PIK3CA, ESR1, AKT1 e PTEN passa a ter impacto terapêutico direto. Já no TNBC, a determinação do status PD-L1 continua fundamental para seleção de imunoterapia.  

Talvez o aspecto mais emblemático dessa evolução seja a valorização do conceito de HER2-low e HER2-ultralow. O HER2 deixa de ser interpretado apenas como positivo ou negativo. A intensidade de expressão passa a influenciar decisões terapêuticas em múltiplos cenários, principalmente pela expansão do uso do trastuzumabe deruxtecana.  

Doença luminal HER2-negativa: refinamento da terapia-alvo 

A estratégia inicial para pacientes com câncer de mama RH-positivo/HER2-negativo permanece relativamente estável. A combinação entre terapia endócrina e inibidores de CDK4/6 continua sendo o padrão de primeira linha, com preferência para ribociclibe, seguido por abemaciclibe e palbociclibe, conforme magnitude de benefício clínico demonstrada nos estudos disponíveis.  

Entretanto, a principal evolução da diretriz ocorre após progressão da primeira linha. Pela primeira vez, o algoritmo incorpora de forma robusta múltiplos caminhos terapêuticos determinados pelo perfil molecular do tumor. 

Pacientes com mutação de PIK3CA passam a ter uma estratégia claramente definida. Para aquelas que apresentam recaída durante hormonioterapia adjuvante ou até 12 meses após seu término, a associação de fulvestranto, palbociclibe e inavolisibe recebe recomendação formal e ocupa posição privilegiada no algoritmo terapêutico. Trata-se de uma das maiores novidades da atualização.  

Ao mesmo tempo, o capivasertibe emerge como um novo componente fundamental da prática clínica. A combinação de fulvestranto e capivasertibe é recomendada para tumores com alterações em PIK3CA, AKT1 ou PTEN após progressão em inibidor de aromatase. O impacto dessa recomendação é significativo porque amplia substancialmente o grupo de pacientes candidatas a terapia-alvo após falha da primeira linha baseada em CDK4/6.  

Outro avanço importante é a incorporação definitiva das mutações de ESR1 como biomarcador acionável. A diretriz recomenda sua pesquisa após progressão em inibidor de aromatase, preferencialmente por ctDNA quando disponível. Pacientes com mutação ESR1 passam a ser candidatas a SERDs orais, particularmente elacestranto ou imlunestranto, consolidando uma nova categoria terapêutica na doença metastática luminal.  

A atualização também expande o papel dos inibidores de PARP. Além das pacientes com mutação germinativa de BRCA1/2, a diretriz passa a reconhecer o benefício potencial de olaparibe e talazoparibe em portadoras de mutação germinativa de PALB2, refletindo o crescente interesse clínico nos mecanismos de deficiência de recombinação homóloga.  

Saiba mais: Imuno-histoquímica e tipos moleculares de câncer de mama

ADCs transformam a sequência terapêutica do subtipo luminal 

Se a principal mudança molecular da diretriz está na expansão dos biomarcadores, a principal mudança terapêutica é a ascensão dos ADCs. 

Historicamente, pacientes com doença luminal metastática que esgotavam opções endócrinas migravam para múltiplas linhas sequenciais de quimioterapia convencional. A atualização da ESMO sugere uma reorganização dessa lógica. Sacituzumabe govitecana, datopotamabe deruxtecana e trastuzumabe deruxtecana passam a ocupar posições cada vez mais precoces na trajetória terapêutica.  

O trastuzumabe deruxtecana ganha papel particularmente relevante em pacientes HER2-low ou HER2-ultralow. O reconhecimento desses fenótipos expande consideravelmente a população elegível para tratamento com ADCs e reforça a necessidade de uma avaliação cuidadosa da expressão de HER2 ao longo da evolução da doença.  

Na prática, a diretriz sinaliza uma redução progressiva do protagonismo da quimioterapia convencional como estratégia preferencial após falha endócrina, substituindo-a por terapias mais direcionadas e com maior eficácia demonstrada. 

HER2-positivo: consolidação do trastuzumabe deruxtecana 

No câncer de mama HER2-positivo, a atualização não altera o padrão clássico de primeira linha baseado em docetaxel, trastuzumabe e pertuzumabe. O regime permanece como principal recomendação para pacientes sem tratamento prévio para doença metastática.  

Contudo, a diretriz incorpora uma estratégia emergente baseada na combinação de trastuzumabe deruxtecana e pertuzumabe, já aprovada pelo FDA, demonstrando a rápida evolução desse cenário terapêutico.  

A mudança mais importante ocorre, entretanto, na segunda linha. O T-DXd passa a ser claramente definido como opção preferencial após progressão à terapia baseada em trastuzumabe. Esse posicionamento representa uma mudança substancial em relação aos algoritmos anteriores, nos quais o T-DM1 ocupava esse espaço.  

O T-DM1 permanece como alternativa válida, porém principalmente quando o T-DXd não está disponível ou não pode ser administrado. Na prática, a atualização formaliza aquilo que já vinha ocorrendo em muitos centros de referência internacionais.  

Metástases cerebrais: uma mudança relevante no HER2-positivo 

A diretriz dedica atenção especial às metástases cerebrais, reconhecendo o crescente número de terapias sistêmicas com atividade intracraniana. 

Para pacientes HER2-positivas com metástases cerebrais, o T-DXd é recomendado como opção preferencial de segunda. Quando não disponível ou inadequado, tucatinibe associado a trastuzumabe e capecitabina surge como alternativa fortemente recomendada.  

Outro aspecto importante é a recomendação de manutenção da terapia sistêmica vigente após tratamento local das metástases cerebrais quando não houver progressão extracraniana. Essa orientação reforça a necessidade de integração entre neuro-oncologia, radioterapia e oncologia clínica na tomada de decisão.  

TNBC metastático: a era dos ADCs chega à primeira linha 

O tratamento do câncer de mama triplo-negativo metastático talvez seja o cenário em que a incorporação dos ADCs se mostra mais disruptiva. 

Para pacientes com PD-L1 positivo, o pembrolizumabe associado à quimioterapia permanece como padrão terapêutico. A recomendação continua baseada nos resultados previamente estabelecidos para pacientes com CPS ≥10.  

Entretanto, a diretriz passa a incluir também a combinação entre pembrolizumabe e sacituzumabe govitecana como estratégia recomendada em pacientes selecionadas. Embora ainda não represente o padrão universal, trata-se de um sinal claro da direção futura da pesquisa clínica no TNBC metastático.  

Nas pacientes PD-L1 negativas, a mudança é ainda mais evidente. Datopotamabe deruxtecana e sacituzumabe govitecana são recomendados já na primeira linha em diversos cenários clínicos, particularmente em recaídas precoces ou tumores biologicamente agressivos. Isso reduz a dependência histórica de taxanos, antraciclinas e capecitabina como estratégias iniciais.  

Em linhas subsequentes, o sacituzumabe govitecana consolida-se como uma das principais opções terapêuticas disponíveis, enquanto o T-DXd passa a integrar o algoritmo para pacientes com doença HER2-low.  

Doença óssea e cuidados multidisciplinares 

As recomendações relacionadas às metástases ósseas permanecem relativamente estáveis, mas a diretriz reforça alguns conceitos importantes. O uso de agentes modificadores ósseos continua recomendado para todas as pacientes com metástases ósseas, independentemente da presença de sintomas. Denosumabe permanece como a estratégia mais eficaz para retardar eventos relacionados ao esqueleto, enquanto o ácido zoledrônico pode ter seu intervalo ampliado para 12 semanas em pacientes selecionadas após período prolongado de estabilidade clínica.  

A atualização também reforça a necessidade de avaliação odontológica antes do início desses tratamentos e a manutenção da suplementação de cálcio e vitamina D durante o acompanhamento.  

Conclusões para a prática clínica 

A diretriz ESMO 2026 reorganiza a condução do tratamento do câncer de mama metastático. O documento consolida uma oncologia orientada por biomarcadores, amplia o uso de terapias-alvo em doença luminal, promove a incorporação definitiva dos SERDs orais e estabelece os ADCs como protagonistas em praticamente todos os subtipos da doença.  

A principal mensagem é que a caracterização molecular deixou de ser apenas uma ferramenta prognóstica ou acadêmica. Em 2026, ela se torna um elemento determinante da sequência terapêutica. Paralelamente, os ADCs deixam de ser recursos reservados para fases tardias e passam a ocupar posições estratégicas cada vez mais precoces, alterando significativamente a forma como os pacientes com câncer de mama metastático serão tratados nos próximos anos.