Atualizações 2026 do guideline da NCCN sobre câncer de próstata

O câncer de próstata localizado é um dos maiores exemplos de como o tratamento em demasia na medicina pode ser mais danoso do que benéfico.  No caso do câncer de próstata, muitos tumores crescem lentamente, alguns nunca causarão sintomas, e uma parte dos pacientes viveria bem sem qualquer terapia direcionada. O problema é que a palavra “câncer” tem um estigma social muito pesado, ainda mais na era da hiperconectividade e das redes sociais. Para o paciente, parece sempre uma urgência e para o médico sempre surge a pressão de “fazer alguma coisa”. Porém, nesse cenário, fazer mais nem sempre é fazer melhor. 

A pergunta que a diretriz responde é quem precisa de tratamento imediato, e quem pode ser acompanhado com segurança. A vigilância ativa não é “não fazer nada”; é uma estratégia organizada, com dosagem seriada de PSA, ressonância quando indicada, biópsias seriadas e gatilhos para tratamento curativo se houver progressão. 

Nesse sentido, o artigo “Prostate Cancer, Version 5. 2026: Featured Updates to the NCCN Guidelines”, publicado em maio de 2026 no Journal of the National Comprehensive Cancer Network (JNCCN), teve por objetivo resumir as principais discussões do painel da NCCN sobre atualizações selecionadas da diretriz de câncer de próstata, especialmente em doença não metastática. O foco do texto foi a eliminação do grupo de “muito baixo risco”, a atualização dos princípios de vigilância ativa e o alerta contra o uso de terapia focal ou ablativa como tratamento inicial fora de estudos clínicos. 

O artigo é importante para o Brasil porque toca em duas tendências muito reais por aqui. Primeiro, a pressão social de sempre tratar a palavra “câncer” e tratar tumor de baixo risco cedo demais. Segundo, a sedução de tecnologias novas, muitas vezes apresentadas como menos invasivas, mas ainda sem prova robusta de controle oncológico de longo prazo. Em sistemas com desigualdade de acesso, isso pode gerar dois erros opostos, que é o excesso de tratamento em quem poderia observar, e oferta de procedimentos caros com benefício ainda incerto. 

Escopo 

O documento se apoia em revisão de evidências, discussão de painel e consenso NCCN. As recomendações da NCCN são classificadas por categorias de evidência e consenso. A maior parte das recomendações é categoria 2A, quando há consenso uniforme do painel com base em evidência de nível menor ou intermediário. O artigo também deixa claro que o médico deve aplicar julgamento clínico individual, e que o Guidelines Insights não substitui a diretriz completa. 

O escopo específico dessa atualização é a doença localizada e não metastática. O artigo não pretende revisar todo o tratamento do câncer de próstata metastático. Ele se concentra em três pontos de grande impacto prático, que são a simplificação da estratificação de risco, refinamento da vigilância ativa e posicionamento mais duro contra terapia focal como tratamento inicial fora de ensaios clínicos. 

Principais mudanças 

O que mudou na estratificação de risco 

A mudança mais simbólica foi a remoção do grupo “muito baixo risco”. Até então, a NCCN separava “muito baixo risco” de “baixo risco”. O grupo de muito baixo risco incluía pacientes com critérios bastante restritos, como cT1c, Grade Group 1, PSA menor que 10 ng/mL, poucos fragmentos positivos, baixo volume tumoral em cada fragmento e densidade de PSA menor que 0, 15 ng/mL/g. 

Por que remover essa categoria? Porque, na visão atual do painel, a grande maioria dos pacientes de baixo risco também deve começar em vigilância ativa. Manter a categoria “muito baixo risco” poderia passar uma mensagem errada, de que vigilância ativa é realmente segura apenas para esse subgrupo mais restrito. O painel entendeu que isso já não representa bem a prática moderna. 

A decisão também aproxima a NCCN de outras sociedades, como AUA e ASTRO, que já haviam retirado a categoria de muito baixo risco em 2022. Ela reforça que o câncer de próstata de baixo risco deve ser encarado, na maior parte das vezes, como uma doença para acompanhar de forma estruturada, e não para tratar automaticamente. 

Vigilância ativa no baixo risco 

A NCCN passa a reforçar que a vigilância ativa é a abordagem preferida para a maioria dos pacientes com câncer de próstata de baixo risco e expectativa de vida de pelo menos 10 anos. Mas o artigo não trata todos os pacientes de baixo risco como idênticos, reconhecendo a heterogeneidade dentro do grupo.

Alguns fatores aumentam a chance de reclassificação de grau no curto prazo. O documento cita densidade de PSA elevada, especialmente a partir de 0,15; maior número de fragmentos positivos, por exemplo 3 ou mais; IMC mais alto; cinética de PSA mais rápida; e risco genômico elevado quando se usa teste molecular de tecido. Por outro lado, uma biópsia negativa após o diagnóstico se associa a menor probabilidade de reclassificação. Esse ponto é muito útil, pois o paciente com baixo risco não precisa necessariamente sair da vigilância ativa por ter um desses fatores. Mas talvez precise de acompanhamento mais intenso…

O painel também incluiu recomendação para uso de calculadora de risco, como a Canary PASS Risk Calculator, para estimar de forma mais individualizada a probabilidade de upgrade durante a vigilância ativa. Isso é bem-vindo, desde que não substitua a conversa clínica e franca durante a consulta, com decisão compartilhada entre médico e paciente. A calculadora ajuda, mas não conhece o paciente sentado na sua frente, sua ansiedade, sua capacidade de aderir ao seguimento, sua distância do serviço, suas comorbidades e suas preferências. 

Para pacientes com alto risco de baixa adesão ao protocolo de vigilância, o tratamento definitivo inicial com prostatectomia radical ou radioterapia pode ser preferível em alguns casos. Isso é especialmente relevante no Brasil, pois vigilância ativa exige acesso regular a consulta, PSA, ressonância e biópsia, e sabemos que nosso sistema de saúde pode não conseguir entregar esse seguimento de maneira estrita. 

Vigilância ativa no risco intermediário favorável 

A diretriz também discute pacientes com risco intermediário favorável, especialmente aqueles com Grade Group 2 em baixo volume, pouca proporção de padrão 4, baixa densidade de PSA e baixo volume tumoral. Esses pacientes podem considerar vigilância ativa, mas o artigo é bem mais cauteloso do que no baixo risco. 

O grupo intermediário favorável é heterogêneo. Um paciente com Grade Group 1 em um único fragmento, PSA 12 ng/mL, cT1c e densidade de PSA 0,15 pode ter comportamento bastante favorável. Já um paciente com Grade Group 2 em 5 de 12 fragmentos, arquitetura cribriforme, PSA 8 e densidade 0, 30 é outro cenário, mesmo que tecnicamente ainda caia em “intermediário favorável”. Nesse segundo caso, vigilância ativa não seria a estratégia preferida. 

O paciente com risco intermediário favorável em vigilância ativa precisa de acompanhamento mais intenso. A diretriz ressalta que dados de longo prazo indicam maior risco de metástase à distância em pacientes com Grade Group 2 acompanhados por monitoramento ativo ou observação, quando comparados aos que recebem tratamento radical imediato. Isso não proíbe vigilância ativa, mas exige uma conversa transparente. 

A vigilância ativa começa com checagem criteriosa do paciente 

A confirmação deve incluir biópsia de repetição, geralmente em 6 a 24 meses, com ajuste conforme risco. A diretriz enfatiza que todos os pacientes em vigilância ativa devem fazer biópsia confirmatória dentro de 1 a 2 anos do diagnóstico. Se a biópsia inicial foi feita sem orientação por ressonância multiparamétrica, a NCCN recomenda repetir biópsia mais cedo, idealmente após mpMRI, incluindo biópsia sistemática. 

A ressonância entra como ferramenta importante, mas não como substituto absoluto da biópsia. O artigo também desencoraja outras formas de imagem para esse papel. Na prática, isso evita um erro comum, que é usar exame moderno para escapar de uma biópsia necessária. A RM ajuda a guiar, refinar e reduzir incerteza, mas não resolve tudo sozinha. 

Terapia focal e ablação 

A parte mais contundente do artigo é sobre terapia focal, ablação parcial da glândula e ablação de glândula inteira. A NCCN deixa claro que essas abordagens não devem ser recomendadas como tratamento inicial padrão para câncer de próstata localizado recém-diagnosticado, fora de ensaios clínicos. 

A lista inclui HIFU, TULSA, ablação focal a laser, radiofrequência, eletroporação irreversível, terapia fotodinâmica, histotripsia e prostatectomia parcial. Algumas tecnologias têm aprovação ou liberação regulatória para ablação de tecido, mas isso não significa aprovação específica para tratamento de câncer de próstata com comprovação de benefício oncológico. Um aparelho conseguir destruir tecido não é o mesmo que demonstrar controle seguro do câncer por muitos anos. 

O painel revisou dados de estudos de ablação da glândula inteira e terapia focal. O problema é que muitos estudos são fase I ou II, pequenos, de braço único, com seguimento curto ou desenho não randomizado. Alguns mostram bom controle funcional no curto prazo, mas também revelam taxas importantes de câncer residual ou recorrente. 

Um exemplo citado é a TULSA em estudo fase II de braço único com 115 pacientes, incluindo muitos de baixo e intermediário risco. Após 12 meses, 35% da população com biópsia disponível ainda tinha evidência de câncer. Eventos grau 3 ocorreram em 8%; retenção urinária grau 2 ou 3 em 9%; disfunção erétil grau 1 ou 2 em 43%, persistindo aos 12 meses em 35%. 

No HIFU focal para risco intermediário, o artigo cita estudo fase IIb com 101 pacientes. Em 24 meses, havia câncer em qualquer grau na área tratada em 20% e Grade Group 2 ou maior em 12%. Quando se olha a próstata inteira, os números sobem muito: qualquer câncer em 60% e Grade Group 2 ou maior em 40%. Tratar apenas a lesão visível pode deixar doença clinicamente relevante em outro lugar da glândula. 

A terapia focal parece intuitivamente atraente, mas ainda não provou que entrega o que promete em longo prazo. O risco é trocar um tratamento bem validado por uma tecnologia que parece menos agressiva no começo, mas deixa doença residual, exige retratamento e pode tornar cirurgia ou radioterapia posteriores mais difíceis e tóxicas. 

A dimensão ética e social da terapia focal 

Um dos trechos mais importantes do artigo é a discussão sobre uso real dessas tecnologias. Análises do National Cancer Database mostraram que uma proporção pequena, mas crescente, de pacientes com câncer de próstata localizado recebeu terapias ablativas. Em 2021, uma análise semelhante apresentada no AUA mostrou uso de terapia focal em 6, 9% dos pacientes, contra 2, 3% em 2004. 

O artigo cita que muitos pacientes tratados com ablação tinham doença de baixo risco, justamente o grupo em que vigilância ativa é fortemente preferida. Além disso, fatores associados ao uso dessas terapias incluíram comorbidades, baixa renda, Medicaid ou ausência de seguro, raça negra e tratamento em centro comunitário. Isso levanta uma preocupação séria: populações vulneráveis podem estar sendo expostas a intervenções sem evidência robusta, quando o padrão mais adequado seria vigilância ativa ou tratamento definitivo validado. 

Também existe o risco de toxicidade financeira. Pacientes que pagam do próprio bolso podem não aparecer em bancos de dados, o que significa que o uso real pode ser maior do que o registrado. E pagar caro por uma terapia apresentada como “moderna” ou “menos invasiva”, sem prova sólida de benefício de longo prazo, é um problema médico e ético. 

O que isso agrega para a prática no Brasil 

No Brasil, a diretriz deve ser lida com atenção especial por causa da heterogeneidade de acesso. Vigilância ativa é excelente quando o sistema consegue acompanhar, mas ela exige vaga na agenda, PSA seriado, RM de qualidade, urologista ou oncologista atento, biópsia confirmatória e reavaliação contínua. Em pacientes que moram longe, têm baixa adesão ou dependem de filas longas, a conversa precisa ser muito honesta. 

Ao mesmo tempo, a diretriz ajuda a combater um movimento perigoso de tratar câncer de próstata de baixo risco por medo, ansiedade ou pressão comercial. O paciente precisa ouvir que, em muitos casos, a melhor conduta inicial é observar com método, sabendo que isso não é negligência, mas sim medicina bem feita. 

Sobre terapia focal, o recado é ainda mais importante. Em um país com desigualdade de acesso, tecnologias novas podem chegar com forte apelo de marketing, antes de chegarem com evidência madura. A NCCN é clara que para câncer de próstata localizado recém-diagnosticado, terapia focal ou ablativa deve ficar restrita a ensaios clínicos, especialmente em risco intermediário. Em baixo risco, deve ser desencorajada, porque vigilância ativa é preferida. Em alto risco, muito alto risco, doença regional ou metastática, terapia focal é particularmente inadequada fora de estudo. 

Mensagem prática 

A grande mensagem deste artigo é que câncer de próstata localizado precisa de menos impulso terapêutico e mais estratégia. A maioria dos pacientes de baixo risco deve ser encaminhada para vigilância ativa, com intensidade ajustada ao perfil individual. 

Para o oncologista recém-formado, vale guardar três frases. 

A primeira é que baixo risco não significa “tratar logo antes que cresça”. Na maior parte dos casos, significa vigilância ativa bem explicada e bem executada. 

A segunda é que risco intermediário favorável é uma zona de cuidado. Alguns pacientes podem ser acompanhados, mas arquitetura cribriforme, carcinoma intraductal, maior volume de padrão 4, densidade de PSA alta e maior carga tumoral devem acender alerta. 

A terceira é que terapia focal ainda não é padrão. Pode parecer chique e moderno, pode ser vendida como menos agressiva, pode preservar função em alguns pacientes; mas ainda falta prova robusta de controle oncológico de longo prazo. E o paciente precisa saber que câncer residual, retratamento e maior toxicidade em terapias de resgate são preocupações reais. 

Este artigo foi elaborado com auxílio de IA e revisado pela equipe médica do Portal Afya.