Atualização da Diretriz da ACS sobre câncer colorretal: implicações práticas

O câncer colorretal (CCR) permanece entre as principais causas de incidência e mortalidade por câncer nos Estados Unidos. Apesar da redução global das taxas observada nas últimas décadas, impulsionada principalmente pela expansão dos programas de rastreamento, um fenômeno preocupante vem alterando a epidemiologia da doença: o aumento progressivo da incidência em adultos mais jovens.

Dados recentes demonstram crescimento anual da incidência em indivíduos com menos de 50 anos e também na faixa entre 50 e 64 anos, especialmente às custas de tumores de cólon distal e reto.

Esse cenário motivou a ACS, já em 2018, a reduzir a idade inicial recomendada para rastreamento populacional de 50 para 45 anos. A atualização de 2026 não altera essa recomendação, mas incorpora novas modalidades diagnósticas baseadas em biomarcadores moleculares, incluindo testes fecais de RNA multitarget (mt-sRNA), uma nova geração do teste fecal multitarget de DNA (ng-mt-sDNA) e testes sanguíneos baseados em DNA tumoral circulante.

O objetivo central da atualização foi determinar como essas novas tecnologias devem ser incorporadas à estratégia de rastreamento populacional e qual seu impacto potencial na redução da incidência e mortalidade por CCR.

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Panorama epidemiológico atual

A ACS estima aproximadamente 158.850 novos casos de CCR e cerca de 55.000 mortes relacionadas à doença em 2026 nos Estados Unidos. Embora a incidência global tenha diminuído ao longo das últimas décadas, os benefícios não foram distribuídos de forma uniforme.

A doença tornou-se atualmente a principal causa de morte por câncer em homens com menos de 50 anos e a segunda causa em mulheres nessa faixa etária. Além disso, persistem importantes disparidades raciais e socioeconômicas.

Indivíduos negros apresentam incidência aproximadamente 11% superior e mortalidade cerca de 40% maior quando comparados à população branca. Populações indígenas americanas e nativas do Alasca apresentam os maiores índices de incidência e mortalidade observados no país.

Embora aproximadamente 72% dos adultos elegíveis relatem estar em dia com o rastreamento, a adesão permanece significativamente menor entre indivíduos de 45 a 49 anos, justamente a população mais recentemente incorporada às recomendações.

Recomendações gerais mantidas pela ACS

A principal mensagem da atualização é a reafirmação das recomendações estabelecidas em 2018. A ACS continua recomendando que adultos com risco médio iniciem o rastreamento aos 45 anos. O rastreamento deve ser mantido até os 75 anos em indivíduos com expectativa de vida superior a 10 anos. Entre 76 e 85 anos, a decisão deve ser individualizada considerando estado funcional, comorbidades e histórico prévio de rastreamento. Após os 85 anos, o rastreamento rotineiro não é recomendado.

A diretriz mantém o conceito de que não existe um único teste ideal para todos os pacientes. O melhor exame continua sendo aquele efetivamente realizado e repetido nos intervalos adequados. Assim, a estratégia da ACS permanece centrada na oferta de múltiplas opções validadas, permitindo escolha compartilhada entre médico e paciente.

Outro ponto reiterado é que qualquer teste não colonoscópico positivo deve obrigatoriamente ser seguido por colonoscopia diagnóstica, preferencialmente em até seis meses. Sem essa etapa, o processo de rastreamento é considerado incompleto.

O novo teste fecal multitarget de RNA (mt-sRNA)

A principal novidade da diretriz é a incorporação do teste fecal multitarget de RNA (ColoSense) como opção preferencial de rastreamento. Trata-se do primeiro teste aprovado que combina biomarcadores fecais de RNA, resultado do FIT e informação sobre tabagismo em um algoritmo destinado à identificação de indivíduos com maior risco de neoplasia colorretal.

A principal evidência deriva do estudo CRC-PREVENT, que avaliou mais de 8.900 indivíduos na coorte de validação. O teste demonstrou sensibilidade de 94,4% para câncer colorretal, superior à observada com o FIT isolado. Para tumores em estádio I, a sensibilidade atingiu 100% no estudo de validação. Para lesões precursoras avançadas, a sensibilidade foi de 45,9%.

O ganho em sensibilidade ocorreu à custa de menor especificidade. A especificidade global foi de 85,5%, inferior à observada para FIT e também ligeiramente inferior à nova geração do teste multitarget de DNA. Consequentemente, espera-se maior número de colonoscopias desencadeadas por resultados falso-positivos.

Apesar dessa limitação, os modelos matemáticos revisados pela ACS sugerem que a realização do mt-sRNA a cada três anos pode produzir reduções de incidência e mortalidade comparáveis às observadas com outras estratégias fecais modernas. Com base nesse conjunto de evidências, a ACS passou a recomendar o mt-sRNA como teste preferencial realizado em intervalos trienais.

Nova geração do teste multitarget de DNA fecal

A atualização também revisa os dados do Cologuard Plus, nova geração do teste multitarget de DNA fecal. Embora não represente uma tecnologia totalmente nova, o ensaio foi reformulado para melhorar a especificidade mantendo elevada sensibilidade diagnóstica.

No estudo BLUE-C, envolvendo mais de 20 mil participantes na coorte de validação, a sensibilidade para CCR foi de 93,9%, enquanto a sensibilidade para lesões precursoras avançadas alcançou 43,4%. A especificidade para ausência de neoplasia colorretal avançada foi de 90,6%, superior à observada na geração anterior do teste.

Os modelos de simulação sugerem que o exame realizado a cada três anos oferece balanço favorável entre benefícios clínicos e necessidade de colonoscopias adicionais. Dessa forma, a ACS conclui que tanto a versão original quanto a nova geração do mt-sDNA permanecem como opções preferenciais de rastreamento fecal.

Testes sanguíneos: avanço tecnológico, mas ainda não preferenciais

O aspecto mais aguardado da atualização era o posicionamento da ACS em relação aos testes sanguíneos para rastreamento de CCR.

Os principais dados analisados vieram dos estudos ECLIPSE (Guardant Shield) e PREEMPT CRC (Freenome), que avaliaram testes baseados em DNA livre circulante em dezenas de milhares de indivíduos submetidos posteriormente à colonoscopia.

Os resultados demonstraram sensibilidade para câncer invasivo entre aproximadamente 79% e 83%, com especificidade próxima de 90%. Entretanto, a sensibilidade para lesões precursoras avançadas foi decepcionante, situando-se em torno de apenas 12% a 13%. Além disso, a detecção de tumores em estádio I mostrou desempenho inferior ao observado para estádios mais avançados.

Essas limitações têm relevância clínica importante. O principal benefício populacional do rastreamento não decorre apenas da identificação precoce do câncer, mas principalmente da remoção de lesões precursoras antes da transformação maligna. Estudos de modelagem revisados pela ACS sugerem que cerca de 80% da redução de mortalidade associada ao rastreamento está relacionada à prevenção do câncer por meio da detecção e remoção dessas lesões.

Dessa forma, embora os testes sanguíneos sejam convenientes e potencialmente atrativos para pacientes resistentes a outras modalidades, os modelos preveem impacto inferior na redução da incidência e mortalidade quando comparados à colonoscopia, FIT, mt-sDNA ou mt-sRNA.

Por essa razão, a ACS concluiu que os testes sanguíneos não devem ser considerados opções preferenciais de rastreamento neste momento. Seu uso deve ficar restrito a indivíduos que recusam ou não completam métodos preferenciais já estabelecidos.

Adesão continua sendo o principal desafio

Um dos aspectos mais enfatizados pela diretriz é que a efetividade de qualquer estratégia depende da adesão sustentada ao longo do tempo. Programas organizados de FIT demonstraram capacidade de reduzir substancialmente incidência e mortalidade quando acompanhados de sistemas eficientes de convocação e repetição periódica dos testes.

A ACS reconhece que novas tecnologias podem ampliar a participação de indivíduos historicamente não aderentes ao rastreamento. Entretanto, ressalta que a expansão das opções deve ocorrer sem substituir exames mais eficazes por modalidades de menor capacidade preventiva. O benefício dos testes sanguíneos dependerá principalmente de sua capacidade de alcançar pessoas que permaneceriam completamente sem rastreamento.

A diretriz também destaca a necessidade de melhorar o acesso ao rastreamento em populações vulneráveis, reduzindo barreiras econômicas, geográficas e estruturais que perpetuam desigualdades nos desfechos do câncer colorretal.

Conclusões para a prática oncológica

A atualização da ACS de 2026 mantém a estrutura fundamental das recomendações de rastreamento iniciadas em 2018, reafirmando o início aos 45 anos para indivíduos de risco médio e a importância da escolha compartilhada do método de rastreamento. As principais mudanças incluem a incorporação do teste fecal multitarget de RNA como nova opção preferencial e a validação da nova geração do teste multitarget de DNA fecal.

Os testes sanguíneos representam um avanço tecnológico relevante e podem aumentar a aceitação do rastreamento entre indivíduos resistentes aos métodos tradicionais. Contudo, devido à baixa sensibilidade para lesões precursoras avançadas e ao desempenho inferior na detecção de câncer inicial, não alcançaram status de estratégia preferencial. Seu papel atual é complementar, destinado principalmente à população que não aceita ou não realiza os métodos recomendados de primeira linha.

A mensagem final da diretriz permanece clara: a prevenção efetiva do câncer colorretal depende menos da sofisticação tecnológica isolada e mais da combinação entre acesso, adesão longitudinal e realização adequada da colonoscopia após resultados positivos.