Abordagem ao paciente adulto com adenomegalia cervical

Quem nunca foi abordado por um estudante preocupado com um “caroço no pescoço”? Alunos de semiologia, parentes e amigos de pacientes com linfoma, entre outros, com frequência procuram residentes e staffs preocupados com a presença de nodulações na região cervical.

Adenomegalia

Em um estudo europeu, as causas mais comuns de adenomegalia foram: reacional (23%), linfoma (17%), metástase (8%) e granulomas (7%). É de se esperar que uma série brasileira apresente maior proporção de casos de tuberculose, endêmica em nosso país. Quando se preocupar? Isto é, quando e como levar a investigação adiante?

História e exame físico

O primeiro passo na avaliação é a realização de uma história e exame físico minuciosos, lembrando seus áureos tempos de semiologia. Esteja especialmente atento à tríade febre + perda de peso + sudorese noturna (os chamados sintomas B), comum em neoplasias hematológicas e infecções crônicas (como tuberculose).

História de infecção viral recente (febre baixa, mialgia, dor de garganta e mal-estar) também são importantes. No exame clínico, observe se a adenopatia é localizada ou sistêmica (o foco do nosso texto é o paciente com adenopatia cervical localizada!) e se há hepatoesplenomegalia associada.

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A presença de sinais flogísticos e flutuação sugere uma infecção local dos linfonodos, sendo estafilococos e tuberculose as etiologias mais prevalentes. A fistulização para a pele (escrófula) é particularmente característica de BK. Esteja atento ao exame da cavidade oral à procura de lesões, infecciosas ou tumorais. As características palpatórias mais importantes na avaliação da adenopatia cervical estão resumidas na tabela abaixo.

	Consistência	Mobilidade	Flogose	Sintomas B
Reacional	Elástica	Móvel	Ausente	Ausente
Linfoma	“Borrachosa”	Móvel	Ausente	Presente
Tuberculose	Amolecida	Móvel	Presente	Presente
Carcinoma	Endurecida	Aderido	Ausente	Raro

No mesmo estudo citado anteriormente, em pacientes com idade entre 9 e 25 anos, a presença de Rx de tórax alterado, citopenia no hemograma e tamanho > 2 cm foram preditores de malignidade. Em outro estudo do mesmo grupo, esplenomegalia e LDH aumentado também estiveram associado a maior risco de câncer.

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Exames diagnósticos

Se após a história e o exame físico não houver um diagnóstico provável para a adenopatia, sugerimos a solicitação de hemograma, VHS, PCRt, bioquímica, LDH, sorologia para síndrome de mononucleose (EBV, HIV, hepatites virais, CMV, toxoplasma e VDRL) e radiografia de tórax. Nesse ponto, há duas opções:

• Exames alterados: prosseguir investigação e considerar biópsia do maior linfonodo.
• Exames normais: aguardar 4 a 6 semanas. Se o linfonodo persistir aumentado, em especial com mais 1,5/2 cm, considerar biópsia.

A arquitetura do linfonodo é muito importante para o patologista, em especial na suspeita de linfoma. Desse modo, a biópsia por agulha, incluindo o Core Biopsy, têm pouco espaço no paciente com adenopatia, sendo a escolha a biópsia excisional. A biópsia por agulha tem espaço quando a história sugere um carcinoma metastático, pois nesses casos há evidências de bons resultados com menor risco em comparação com excisão (exemplo: tumor maligno em outros sítios e suspeita de metástases cervicais, idoso tabagista com síndrome consumptiva sem febre, etc).

Outro cenário relativamente comum é quando o histopatológico revela a presença de um carcinoma indiferenciado de sítio primário desconhecido. Este achado é mais prevalente em homens, idosos, com uso de bebida alcoólica e tabagistas. Um artigo de revisão recente traz detalhes sobre o assunto. O principais pontos do artigo são:

• Realize uma investigação detalhada para tentar identificar o sítio primário. Hoje há terapias específicas para vários tipos de tumor, como o de pulmão. O artigo sugere exame endoscópico nasal e das vias aéreas superiores, procurando tumor de cavum, TC ou RM cervical e até um PET-CT.
• Considere uma cirurgia para “esvaziamento”, em especial se não houve foco da doença em outros sítios.
• Caso o diagnóstico final permaneça como “sítio oculto”, inicie quimio e radioterapia. O artigo sugere modelos conforme o estadiamento da doença.

 

Referências bibliográficas:

• Arosio AD, et al. Neck lymph node metastases from unknown primary. Cancer Treatment Reviews. December 12, 2016 DOI:https://doi.org/10.1016/j.ctrv.2016.11.014
• Akinci S, et al. The predictive value of epidemiological characteristics, clinical and laboratory findings in adult lymphadenopathy etiology. European Review for Medical and Pharmacological Sciences. 2015; 19: 2973-2977. https://www.europeanreview.org/wp/wp-content/uploads/2973-2977.pdf