A tomossíntese das mamas é melhor que a mamografia digital?

Um novo estudo prospectivo procurou avaliar a acurácia diagnóstica para o rastreamento de câncer de mama em estádios iniciais com a tomossíntese das mamas (T), também chamada de “mamografia em 3D” pelas inúmeras imagens em diferentes ângulos que esta técnica proporciona, quando comparada à mamografia digital (MD), já que pouco sabemos sobre o valor do rastreamento subsequente de uma população com a T.

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Método do estudo

Foram incluídas de forma prospectiva 34 mil mulheres na região de Verona (IT) entre 04/2015 e 03/2017 e quase 33 mil destas foram avaliadas novamente entre 04/2017 e 03/2019, metade com MD metade com T. A mediana de idade foi de 58 anos. Foi avaliada a performance do rastreamento através da taxa de detecção de câncer (TDC) e da taxa de reconvocação (TR) –recall. O grupo controle desta pesquisa foi um grupo de 28 mil mulheres que fizeram o rastreamento com mamografia digital realizada entre 2013 e 2014. Foram comparados os estadiamentos dos casos de câncer nestas diferentes formas de rastreamento.

A TDC foi maior para o grupo da T do que MD (9,3 vs 5,3% por 1000 mulheres rastreadas e no segundo teste 8,1 vs 4,5%). A TR foi semelhante entre os 2 grupos. A repetição do rastreamento mostra que a proporção de pacientes diagnosticadas no estádio II foi de 14,5% – 19 de 131 casos no grupo T contra 27% (30 de 110 casos) no grupo controle que rastreou com MD. Outro dado importante: o valor preditivo positivo do recall foi bem maior no grupo T (23,8 vs 12%).

A conclusão dos autores é que a repetição do rastreamento com T detectou mais cânceres de mama do que a MD e achou menos casos de câncer no estádio II e estádios ainda maiores.

Nos EUA, a tomossíntese das mamas está aprovada desde 2011 e dados de Outubro deste ano mostram que 42% dos exames lá já são de T.

Uma das novidades deste estudo é o desempenho em um segundo “round” subsequente, já que a maioria dos estudos anteriores avaliava apenas o primeiro “round” comparando T com MD. É preciso avaliar se essa melhoria de rendimento se mantém não só nos primeiros “rounds”, mas num tempo maior de seguimento.

De qualquer maneira, lá nos EUA a pressão das indústrias de equipamentos e outros fatores estão fazendo a migração de uma tecnologia para a outra, ainda que nem todas as evidências estejam maduras para esta transição.

Uma das preocupações com a possível maior dose de radiação com a T não procede, pois a diferença atual entre uma MD completa convencional e uma T é pequena em especial se o exame for repetido em intervalos habituais (1-2 anos).

Limitações

O estudo, no entanto, tem limitações, já que não foi randomizado, foi uni-institucional e usou apenas equipamento de T de um único fabricante. Não temos informações sobre possíveis diagnósticos de câncer de intervalo. Alguns podem criticar que detectar mais cânceres por T não seria muita vantagem, já que em tese poderíamos ter mais casos de ótimo prognóstico como luminais A, in situ, levantando a questão do overdiagnosis, mas ao detectar menos casos também de cânceres de estádio II ou mais avançados, a T cumpre sua “missão” de fazer detecção ainda mais precoce que a MD e evitar diagnósticos muito avançados que no “round” seguinte seriam diagnosticados ainda mais tardiamente.

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No Brasil, a cobertura da tomossíntese das mamas não é obrigatória e o reembolso ainda é exceção de uma minoria das operadoras da saúde suplementar. O custo do exame em si não é muito mais caro do que de uma MD em uma clínica particular, mas o aparelho tem um custo muitas vezes superior ao de um bom mamógrafo digital, estando disponível ainda em número limitado de clínicas e hospitais. A tecnologia avança, o custo pode cair, o reembolso pode ser ampliado, mas ainda temos muitas dúvidas científicas no uso “indiscriminado” como ferramenta diagnóstica para rastreamento e detecção precoce do câncer de mama.

Tomossíntese é melhor que mamografia digital? Parece que sim. Em mulheres um pouco mais jovens, mamas densas, etc? Parece que sim. Qual a maior limitação? O custo do aparelho, reembolso, disponibilidade. Na saúde suplementar está caminhando lentamente em nosso país, mas está.

E na saúde pública? A questão é muito mais complexa, precisamos lutar para aumentar a nossa cobertura mamográfica pífia de cerca de 20% (ante 70% recomendados pela OMS) na população alvo do ministério, 50-69 anos. Ainda falta muito para brigar por T no SUS. Temos que reduzir os casos inoperáveis, reduzir fila intermináveis, diagnosticar e tratar mais rapidamente. O SUS tem coisas muito mais urgentes na agenda.

Referências bibliográficas:

• Caumo F, Montemezzi, Romanucci G et al. Repeat Screening Outcomes with Digital Breast Tomosynthesis Plus Synthetic Mammography for Breast Cancer Detection: Results from the Prospective Verona Pilot Study; Radiology 2020; 00:1–9. doi: 10.1148/radiol.2020201246.