Whitebook: como diagnosticar uveíte anterior?

Nesta semana, publicamos um estudo sobre a relação da vacina contra covid-19 e uveítes não infecciosas. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos abordar a apresentação clínica e diagnóstica da uveíte anterior, a principal condição apresentada.

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Uveíte anterior

Etiologias da forma aguda

• Idiopática;
• Uveíte associada com HLA-B27: É a principal causa diagnosticada de uveíte anterior (40-70%). Esse haplótipo é associado à espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, artrite psoriática, doença inflamatória intestinal, artrite reativa e outros. Apresenta, de modo característico, uma uveíte alternante, recorrente e bilateral;
• Uveíte facogênica: Decorre de extração incompleta de catarata, trauma com dano à cápsula do cristalino ou catarata hipermadura;
• Irite pós-operatória: Inflamação da câmara anterior seguindo-se à cirurgia intraocular. Considerar endoftalmite se houver dor e inflamação severa;
• Síndrome de uveíte-glaucoma-hifema: Inflamação relacionada com lentes intraoculares, principalmente as de câmara anterior;
• Doença de Behçet: Quadro de hipópio agudo, irite, úlceras aftosas, ulcerações genitais, eritema nodoso, hemorragias e vasculite retiniana. Ocorre principalmente em adultos jovens e pode haver episódios recorrentes;
• Doença de Lyme: Associada à erupção e à picada de carrapatos;
• Isquemia de segmento anterior: Quadro de flare desproporcional à reação celular e dor. Associado à insuficiência carotídea, cinturão escleral apertado ou cirurgias musculares prévias;
• Outros agentes infecciosos que podem causar uveíte anterior: Caxumba, influenza, adenovírus, sarampo, Chlamydia, leptospirose, doença de Kawasaki e doença por Rickettsia.

Etiologias da forma crônica

• Artrite idiopática juvenil (AIJ): Em geral, em meninas jovens, pode ser indolor e assintomática, com mínima injeção. Pode ocorrer uveíte na AIJ poliarticular, mas é vista com mais frequência na variante pauciarticular (quatro articulações ou menos);
• Ciclite heterocrômica de Fuchs: Poucos sintomas, com atrofia difusa do estroma da íris e precipitados finos. Opacidades vítreas, glaucoma e catarata são comuns;
• Sarcoidose: Bilateral, pode ter sinéquias posteriores extensas ou nódulos conjuntivais;
• Herpes simples ou herpes-zóster: Cicatrizes corneanas, olho vermelho recorrente unilateral, pressão intraocular aumentada e atrofia de íris;
• Sífilis: Pode ter erupção maculopapular, roséola de íris e ceratite intersticial;
• Tuberculose: Ocasionalmente, com ceratite intersticial ou flictenular e em alguns com uveíte posterior;
• Hanseníase;
• Brucelose.

Apresentação clínica

Anamnese

Quadro clínico:

• Agudo: Início súbito de dor unilateral, fotofobia, lacrimejamento, borramento visual e hiperemia ocular. Pode haver fotofobia consensual (dor no olho afetado, quando a luz é direcionada para o outro olho);
• Crônico: Visão diminuída (por debris vítreos, edema macular cistoide ou catarata). Pode apresentar exacerbações e remissões com poucos sintomas agudos.

Fatores de risco:

• Diagnóstico de espondilite anquilosante, síndrome de Reiter, artrite psoriásica, doença inflamatória intestinal, doença de Behçet, doença de Lyme, AIJ, ciclite heterocrômica de Fuchs, sarcoidose, herpes simples/zóster, sífilis, tuberculose, caxumba, influenza, clamídia, leptospirose, doença de Kawasaki, doença por Rickettsia, hanseníase, brucelose;
• Cirurgia de catarata;
• Cirurgia de introflexão escleral;
• Insuficiência carotídea.

Exame oftalmológico

• Injeção ciliar formando um anel violáceo;
• Miose, que predispõe a formação de sinéquia anterior;
• Células e flare na câmara anterior;
• Células no vítreo anterior (iridociclite);
• Hipópio (associação com HLA-B27, doença de Behçet);
• Fibrina na câmara (HLA-B27 ou endoftalmite);
• Nódulos na íris (sarcoidose, sífilis, tuberculose);
• Atrofia de íris (herpética);
• Heterocromia da íris (ciclite heterocrômica de Fuchs);
• Sinéquias da íris (HLA-B27 e sarcoidose);
• Ceratopatia em faixa (AIJ em pacientes mais jovens ou qualquer uveíte crônica em idosos);
• Precipitados ceráticos finos “estrelados”: As causas mais comuns são herpes, iridociclite heterocrômica de Fuchs, retinite por CMV;
• Precipitados ceráticos pequenos, não granulomatosos: Associados a HLA-B27, trauma, artrite idiopática juvenil;
• Precipitados granulomatosos (grandes, tipo “mutton fat“): Associados à sarcoidose, sífilis, tuberculose, síndrome de Vogt Koyanagi Harada;
• Pressão intraocular diminuída (redução da secreção de humor aquoso pelo epitélio ciliar) na maior parte dos casos, exceto nos casos de uveíte hipertensiva (como na herpética, síndrome de Posner-Schlossman, ciclite heterocrômica de Fuchs).

Abordagem diagnóstica

• Obter histórico e revisão de sistemas;
• Exame ocular completo, incluindo biomicroscopia, tonometria e fundoscopia. Avaliar o vítreo em relação à presença de células;
• Se for bilateral, granulomatosa ou recorrente, e o exame e o histórico não forem dignos de nota, uma avaliação inicial não específica deve ser feita com VDRL, FTA-ABS, PPD, radiografia de tórax, ECA, sorologia para Lyme, VSG e HLA-B27;
• Se um diagnóstico específico for suspeito, realizar avaliação apropriada.