Predição de retinopatia diabética com risco de visão em pacientes com DM2

A diabetes é uma doença muito prevalente, segundo dados da Federação Internacional de Diabetes, a prevalência global de diabetes em indivíduos de 20 a 79 anos foi de 10,5% (536,6 milhões de pessoas) em 2021, com um aumento projetado para 12,2% (783,2 milhões de pessoas) até 2045.  

A retinopatia diabética (RD) é uma doença com alto potencial de cegueira e os pacientes podem evoluir para retinopatia diabética com risco de visão (RDCRV) sem apresentar nenhum sintoma, portanto exames regulares de fundo de olho em pacientes diabéticos são cruciais para a detecção precoce e tratamento oportuno.  

A RDCRV é caracterizada pela presença de RD não proliferativa grave, RD proliferativa e/ou edema macular (EMD) – utilizando a Escala Internacional de Gravidade Clínica de Retinopatia Diabética e EMD.  

Uma meta-análise relatou uma prevalência global de RDCRV de 6,17% em pacientes com diabetes com o objetivo de identificar preditores independentes de RDCRV e, em seguida, desenvolver um modelo de previsão de risco com base nesses preditores independentes e o validar usando dados coletados de duas coortes chinesas. 

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Métodos 

A meta-análise aderiu ao padrão PRISMA e selecionou publicações realizadas até dezembro de 2023. Foi realizada revisão sistemática e meta-análise para resumir os preditores de RDCRV, seguido pelo desenvolvimento de um modelo de predição de RDCRV usando um sistema de pontuação. Para verificar a confiabilidade e desempenho do modelo de predição, ele foi posteriormente validado por duas coortes chinesas usando a curva ROC dependente do tempo e a curva de calibração. 

Parte 1 – Identificação dos preditores  

Os critérios de inclusão foram: (1) Pacientes > 18 anos e diagnosticados com diabetes mellitus tipo 2 (DM2); (2) DM2 e RDCRV foram confirmadas clinicamente por critérios diagnósticos claros; (3) Os preditores foram analisados ​​usando regressão logística multivariável ou regressão de Cox multivariável; (4) Os estudos originais eram estudos de coorte investigando preditores de RDCRV.  

Os critérios de exclusão foram: (1) Pacientes diagnosticados com diabetes mellitus tipo 1 (DM1), diabetes gestacional ou outros tipos específicos de diabetes; (2) Pacientes com comorbidades, incluindo doença sistêmica grave ou doença ocular (como por exemplo: glaucoma e degeneração macular relacionada à idade); (3) Estudos que não controlaram outros fatores de confusão ou não realizaram análise de regressão multivariável; (4) Estudos de coorte que foram publicados em texto completo sem passar por um processo de revisão por pares.  

Parte 2 – Criação e validação do modelo de previsão de risco com base nesses preditores  

Ademais, 2 coortes de validação foram coletadas entre 2015 e 2019. Os critérios de inclusão para a coorte de validação foram: (1) pacientes >18 anos e diagnosticados com DM2; (2) os pacientes foram hospitalizados ou visitaram a clínica pelo menos 2 vezes, com acompanhamento por mais de 36 meses; (3) Os pacientes tiveram exames de fundo de olho tanto no início quanto no último acompanhamento, e não foram diagnosticados com RDCRV no início. Pacientes com glaucoma, DMRI e outras doenças vasculares da retina foram excluídos. Todos os testes eram bilaterais e a significância estatística era definida como P < 0,05.  

Os dados da coorte externa foram usados para testar o quão bem o modelo de predição funciona e encontrar a melhor maneira de aplicá-lo. Para isso, foi calculada uma pontuação total de risco para cada pessoa, somando os valores dos fatores considerados no modelo. 

Depois, essa pontuação, o tempo de acompanhamento e a ocorrência da RDCRV foram usados para criar gráficos que mostram a precisão do modelo ao longo do tempo. Também foram analisadas medidas como sensibilidade, especificidade e a área sob a curva ROC para definir qual valor de pontuação melhor separa os indivíduos com e sem risco em diferentes períodos de acompanhamento.  

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Resultados  

Parte 1 – Identificação dos preditores  

Entre os 21 estudos incluídos, 13 estudos eram coortes prospectivas e 6 estudos eram coortes retrospectivas. Esses estudos envolveram coletivamente um total de 622.490 pacientes com DM2, dos quais 57.107 casos de RDCRV. A duração do acompanhamento variou de 3 a 10 anos. A idade média dos participantes do estudo estava entre 53 e 68 anos e a duração do diabetes variou de 1 a 12 anos. As coortes eram da Europa, Ásia e EUA. Cerca de 78% dos participantes eram da Europa e dos EUA, enquanto os 22% restantes eram da Ásia.  

Foram identificados 14 preditores em dois ou mais artigos, incluindo idade, raça, sexo, índice de massa corporal (IMC), duração do diabetes, hemoglobina glicada (HbA1c), hipertensão, colesterol total, taxa de filtração glomerular estimada (eTFG), albuminúria alta, relação cintura-quadril (RCQ), uso de estatinas, medicamentos anti-hipertensivos e tratamento do diabetes. Dos 14 preditores incluídos na meta-análise, 8 fatores foram associados ao desenvolvimento de RDCRV, incluindo a idade de início do diabetes, duração do diabetes, HbA1c, hipertensão, IMC, eGFR, albuminúria alta e tratamento diabético.  

Houve diferentes definições de sobrepeso e obeso entre estudos em diferentes países ou regiões envolvendo o IMC, o que contribuiu para uma maior heterogeneidade. Portanto, IMC não foi incluído no modelo final de previsão de risco.  

Além disso, 7 preditores associados ao RDCRV foram usados ​​para construir o modelo de predição e estão resumidos na Tabela 1.   

Tabela 1. Modelo de predição de risco de retinopatia diabética com risco de visão para pacientes com diabetes mellitus tipo 2  

Preditores de RD com risco de visão	Categoria	Pontos
Idade de início do diabetes (anos)	≥ 50	0.0
	< 50	0.4
Duração do diabetes (anos)	0	0.0
	Por ano de aumento	0.8
HbA1c (1%)	≤ 7	0.0
	Por 1% de aumento	1.6
Hipertensão	Não	0.0
	Sim	6.5
eTFG (ml/min/1,73m2)	≥ 60	0.0
	< 60	3.1
Albuminúria alta	Não	0.0
	Sim	4.6
Tratamento diabético	Não	0.0
	Medicação Oral	4.9
	Insulina	10.6

Parte 2 – Criação e validação do modelo de previsão de risco com base nesses preditores  

As coortes de incluíram um total de 555 pacientes com DM2. Desses, 47,4% pacientes eram do sexo masculino, e 9,9% pacientes desenvolveram RDCRV durante o período de acompanhamento (52 meses, IQR = 39–77).  

A idade média de início do diabetes na linha de base foi de 50,8 ± 11,5 e a duração mediana do diabetes foi de 71,5 meses (IQR = 22–123). Em comparação com aqueles que não desenvolveram RDCRV, os pacientes que desenvolveram tiveram uma duração maior de diabetes na linha de base, HbA1c mais alta, maior proporção de pacientes com hipertensão, eTFG < 60 ml / min / 1,73 m2, albuminúria, uso de insulina, mas uma proporção menor de pacientes tomando medicamentos orais para diabetes.  

Dado que o tempo mediano de acompanhamento para as coortes de validação foi de 52 meses, o modelo de predição se concentrou em prever RDCRV dentro de 4 e 5 anos usando o valor de corte ótimo. Os valores de AUC foram 0,818 (IC de 95% = 0,773-0,857), 0,846 (IC de 95% = 0,797–0,887) para o 4º e 5º anos de acompanhamento, respectivamente. Além disso, um corte de risco de 23,0 foi selecionado como o ótimo para o 4º e 5º anos de acompanhamento, resultando em uma sensibilidade e especificidade de 94,44 / 61,98%, 96,30 / 62,70%, respectivamente.  

Os pontos de dados na curva estavam razoavelmente próximos da linha perfeitamente ajustada ideal, e a inclinação da curva de calibração estavam próximas de um em todo o intervalo de risco. 

Discussão 

Esse estudo é a primeira revisão e meta-análise a avaliar de forma abrangente os preditores de RDCRV. A progressão da RD ocorre de forma gradual e os autores do estudo sugerem que triagem personalizada, ajustando a frequência dos exames oftalmológicos com base no risco individual de cada paciente, é mais custo-efetiva, pois evitaria exames desnecessários em pacientes de baixo risco e garantiria monitoramento mais rigoroso para aqueles com maior chance de progressão da doença. O modelo desenvolvido nesse estudo é capaz de identificar populações com alto risco de desenvolver RDCRV.  

Os achados mais relevantes encontrados no estudo foram: 

• O risco de RDCRV aumenta 8,3% a cada ano em pacientes diabéticos. 

• Se o diabetes começou antes dos 50 anos, o risco de desenvolver RDCRV é 4,4% maior. 

• O uso de insulina é o principal fator de risco. Pacientes que usam insulina têm um risco 1,88 vezes maior de desenvolver RDCRV.  

• Um aumento de 1% nos níveis de HbA1c resulta em um aumento de 17,1% no risco de RDCRV. 

• Pacientes hipertensos quase dobram o risco de desenvolver RDCRV. 

Esse estudo desenvolveu um modelo inovador para prever o risco de RDCRV em pacientes com DM2. O modelo foi construído com base em dados confiáveis de estudos anteriores, combinando os fatores de risco mais relevantes. Com uma avaliação mais direcionada, espera-se que a previsão precoce e a intervenção adequada ajudem os pacientes a reduzir o risco de RDCRV, melhorando a saúde ocular e prevenindo complicações graves. 

Limitações 

• Houve diferenças entre os estudos analisados, como seus métodos e formatos, o que gerou certa variação nos resultados. 

• A maioria dos participantes (78%) eram europeus e americanos, o que pode afetar a generalização do modelo de predição. 

• A decisão de usar apenas preditores mais comuns tornou os resultados mais confiáveis, mas pode ter excluído algumas variáveis importantes que ainda não foram suficientemente pesquisadas. 

Impactos na prática médica  

Os profissionais de saúde que cuidam de pacientes com DM2 podem usar essa ferramenta para identificar aqueles com maior risco de desenvolver RDCRV, otimizando o tratamento e ajustando a frequência das avaliações oftalmológicas. Além disso, a ferramenta auxilia no planejamento de recursos para populações de alto risco, tornando a abordagem mais eficiente e custo-efetiva. 

Mensagem prática 

A adoção do modelo de predição proposto nesse estudo representa um avanço significativo no cuidado de pacientes com DM2, permitindo uma estratificação mais precisa do risco de RDCRV e a personalização das condutas médicas.  

Com isso, além de melhorar os desfechos clínicos, também é possível otimizar recursos e tornar o acompanhamento oftalmológico mais eficiente e acessível, contribuindo para a prevenção da progressão da RD e a redução do impacto da doença na qualidade de vida dos pacientes.