O que foi destaque no primeiro dia do 16º Simpósio Internacional de Glaucoma?   

Nos dias 22 e 23 de maio, ocorreu em São Paulo o 16º Simpósio Internacional de Glaucoma da Unicamp e o evento reuniu especialistas do mundo todo para debater acerca da principal causa de cegueira irreversível do mundo, o glaucoma. Segue abaixo, um resumo das principais aulas do congresso.   

Fisiopatologia e o relógio epigenético  

O envelhecimento é um fator de risco independente e exponencial para a progressão do glaucoma, atuando não apenas pela via do estresse oxidativo, mas por alterações biomecânicas da esclera e da lâmina crivosa. A perda natural de células ganglionares da retina (CGR) ocorre a uma taxa de 0,5% a 0,6% ao ano ao longo da vida. Em pacientes com doença grave, essa perda fisiológica basal é suficiente para precipitar a deficiência visual, mesmo com a pressão intraocular (PIO) controlada.  

O grande avanço diagnóstico, no entanto, reside nos estudos referentes à idade biológica (epigenética). A aceleração da metilação do DNA, medida por ferramentas como o “Relógio de Horvath”, demonstra que pacientes com progressão rápida da doença são biologicamente quase 3 anos mais velhos que sua idade cronológica. Cada ano de envelhecimento epigenético acelerado aumenta a probabilidade de progressão rápida em 15%.   

Redefinindo o “fast progressor” e a inércia clínica  

O manejo da progressão exige o abandono de dogmas. O foco tradicional no índice de Desvio Médio (MD) global subestima o impacto funcional. O novo paradigma foca no “Melhor Olho”: uma perda de “apenas” -0,5dB/ano no olho de melhor visão já é suficiente para causar um impacto severo na qualidade de vida e independência do paciente.   

Para contornar o longo tempo necessário para confirmar a progressão devido à flutuação dos exames (variabilidade teste-reteste), destaca-se o Protocolo FAST-PACE. Esse método propõe a compressão do tempo: realizar agrupamentos (clusters) de 5 exames em semanas consecutivas na linha de base, seguidos de mais 5 exames após 6 meses. O FAST-PACE colapsa a incerteza estatística, alcançando 93% de sensibilidade para detectar progressores rápidos em apenas um semestre.   

Infelizmente, a inércia prevalece: mais de 75% dos pacientes com progressão rápida não recebem intervenção cirúrgica assertiva a tempo, frequentemente por médicos focarem equivocadamente apenas na PIO basal e ignorarem a velocidade da perda funcional ou fatores de vulnerabilidade social.   

Otimização do OCT e AngioOCT  

A Tomografia de Coerência Óptica (OCT) transformou a avaliação estrutural, mas requer racionalização baseada no Teorema de Bayes. O OCT atinge seu maior valor diagnóstico em pacientes com probabilidade pré-teste intermediária. É fundamental estar atento ao “Green Disease” (falsos negativos antes do dano atingir o banco normativo) e ao “Red Disease” (falsos positivos causados, por exemplo, por alta miopia, ciclotorção ou falhas de segmentação).   

O AngioOCT (OCT-A) emerge como ferramenta adjuvante de alto valor em cenários desafiadores. Ele quantifica a perfusão (e não o tecido estático), sendo particularmente útil no Glaucoma Avançado, onde o OCT estrutural atinge seu efeito piso (floor effect). A densidade de perfusão macular no setor nasal externo demonstrou forte significância estatística para diferenciar glaucomas moderados de severos. O OCT-A também foi superior ao OCT estrutural em pacientes com alta miopia e revelou atenuação microvascular evidente no Glaucoma de Pressão Normal (GPN). A ressalva crítica é a alta incidência de artefatos de imagem, exigindo auditoria visual humana constante nos B-scans.   

Avanços na campimetria e na avaliação funcional   

A campimetria moderna caminha para a portabilidade com o uso de Smart Glasses e Realidade Virtual (VR) com eye-tracking, democratizando o exame em leitos e domicílios com qualidade equivalente ao padrão-ouro. Fisiologicamente, a degeneração das CGRs aumenta a “Área de Riccò” na retina. Estratégias inovadoras, como a Size Threshold Perimetry (variar o tamanho do estímulo em vez da intensidade luminosa na periferia), promovem menor variabilidade e curvas psicométricas mais consistentes.   

Para o Glaucoma Avançado (MD < -12 dB), a transição do Estímulo III para o Estímulo V é fortemente recomendada. O estímulo maior amplia a faixa dinâmica do teste, revelando “ilhas de visão” periféricas ou paracentrais que passariam como escotomas absolutos sob o estímulo convencional.  

Além disso, como até 30% das perdas iniciais ocorrem no campo central, exames como o padrão 10-2 (ou 24-2C) devem ser instituídos para investigar a zona de vulnerabilidade macular. Alternar testes (24-2 num ano, 10-2 no ano seguinte), contudo, é uma falácia estatística que prejudica a regressão linear da tendência de progressão; ambos devem ser solicitados juntos quando indicados.   

A Era da inteligência artificial e CDSS  

A integração da IA vai além da detecção primária. O modelo Machine to Machine (M2M) comprova que algoritmos de Deep Learning treinados via OCT podem extrair a espessura exata da camada de fibras nervosas a partir de retinografias coloridas convencionais, prestando-se ao monitoramento estrutural a longo prazo de maneira satisfatória. Algoritmos segmentation-free eliminam o risco de falhas de delimitação de bordas anatômicas nos B-scans, permitindo prever de maneira extremamente precisa até mesmo os índices globais de campo visual (MD, VFI) usando dados integrados de disco e mácula   

Na prática clínica, os Clinical Decision Support Systems (CDSS) representam a ponte entre a teoria e a prática. Sistemas ativos cruzam dados estruturais, pressóricos e até laboratoriais do paciente e utilizam Explainable Artificial Intelligence (como gráficos de valores  SHapley Additive exPlanations, SHAP) para indicar imediatamente o risco de progressão rápida. Além de auxiliar no diagnóstico e sugerir intervenções diretas na conduta de alto risco, modelos de linguagem LLMs (large language models) e SLMs (Small language models) começaram a atuar nos prontuários eletrônicos redigindo respostas compreensíveis e empáticas para pacientes.   

Por fim, os estudos reafirmam: a máquina será a grande padronizadora da detecção. Porém, 69% dos pacientes demonstraram desconforto com diagnósticos gerados puramente por IA. O oftalmologista do futuro não compete com o algoritmo, mas ele utiliza sua escalabilidade para dedicar o tempo da consulta ao exercício da empatia, confiança e juízo clínico.