Novo consenso atualiza o manejo do ceratocone

O ceratocone e as demais doenças ectásicas da córnea passaram por mudanças relevantes com a incorporação da tomografia corneana, da análise biomecânica, do mapeamento epitelial e de novas estratégias terapêuticas. O novo consenso global, publicado em julho de 2026 na revista Cornea, atualiza o documento anterior e consolida uma abordagem multimodal para reconhecer alterações precoces, acompanhar a progressão e individualizar o manejo. O escopo inclui diagnóstico, estadiamento, reabilitação visual, cross-linking, ceratoplastia, cirurgia refrativa e cirurgia de catarata.

Consenso Delphi integra revisão sistemática e especialistas

O documento foi elaborado por 128 especialistas indicados por 12 sociedades científicas internacionais, distribuídos em sete grupos temáticos, por meio de um método Delphi modificado. As discussões foram fundamentadas em revisão sistemática nas bases MEDLINE e Web of Science. Houve quatro rodadas de questionários em 2024 e uma reunião presencial. O consenso foi definido quando pelo menos dois terços dos participantes escolheram a mesma alternativa.

Em relação ao primeiro consenso, a principal mudança descrita é a passagem de uma avaliação centrada sobretudo na topografia e na acuidade visual para uma estratégia que integra informações estruturais, funcionais e biomecânicas.

Como a tomografia corneana muda o diagnóstico?

O ceratocone foi definido como ectasia corneana primária, bilateral e tipicamente assimétrica, marcada por aumento progressivo da curvatura e afinamento da córnea. O diagnóstico deve integrar curvatura anterior e posterior, perfil de espessura, achados biomicroscópicos e função visual. A redução da acuidade visual corrigida não é obrigatória nos estágios iniciais.

A tomografia de Scheimpflug e a OCT do segmento anterior ganharam destaque, enquanto a avaliação biomecânica pode ajudar a identificar olhos suscetíveis antes do aparecimento de alterações clínicas evidentes. O consenso também formalizou a “suspeita de ceratocone” para olhos com alterações sugestivas ainda insuficientes para o diagnóstico definitivo.

Em crianças de 6 a 18 anos com astigmatismo superior a 2 D, recomenda-se investigação com topografia de Plácido e/ou tomografia corneana. Para o estadiamento, propõe-se o sistema Belin ABCD. Na avaliação da progressão, devem ser consideradas mudanças consistentes da curvatura anterior e posterior e da espessura corneana. O Kmax apresenta limitações de repetibilidade e não deve ser interpretado isoladamente.

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Indique cross-linking (CXL) corneano após confirmar progressão

O cross-linking corneano permanece como a principal estratégia de estabilização do ceratocone progressivo. Recomenda-se o procedimento quando a progressão estiver confirmada por parâmetros tomográficos e/ou topográficos. Em crianças e adolescentes, 86% dos especialistas consideraram razoável indicar CXL no momento do diagnóstico, mesmo sem progressão previamente documentada. O protocolo deve ser individualizado conforme a idade, a velocidade de progressão e a espessura da córnea.

A técnica epi-off permanece como a mais utilizada, com destaque para o protocolo acelerado de 9 mW/cm² por 10 minutos e para o protocolo clássico de Dresden. O epi-on deve ficar reservado a situações selecionadas. Quando há progressão após o tratamento inicial, 90% apoiaram novo CXL; após falha do epi-on, 86% preferiram retratamento com epi-off.

Em córneas com espessura estromal inferior a 400 µm, 86% consideraram o CXL uma opção, embora sem consenso sobre um protocolo específico. A suplementação de riboflavina, vitamina D, lisil oxidase/cobre ou outras terapias farmacológicas não deve substituir o tratamento de estabilização.

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Lentes de contato seguem centrais na reabilitação visual

Lentes rígidas gás-permeáveis, híbridas, sistemas piggyback e lentes esclerais permanecem importantes para a reabilitação do astigmatismo irregular. Elas melhoram a função visual, mas não interrompem a progressão. O controle da alergia, do prurido e da irritação ocular, com orientação para evitar coçar os olhos, integra a abordagem clínica.

Quando a doença está estável e a visão continua insatisfatória, podem ser considerados ceratectomia fotorrefrativa (PRK), segmentos de anel intracorneano (ICRS), segmentos de anel intraestromal corneano alogênico (CAIRS), lentes intraoculares fácicas (LIOs fácicas) e ceratoplastia por adição de lentículo estromal (SLAK). Os ICRS podem regularizar a superfície corneana, mas não estabilizam a ectasia.

A ceratoplastia deve ser considerada quando a acuidade visual corrigida permanece insatisfatória e há baixa tolerância às lentes. A ceratoplastia lamelar anterior profunda (DALK) é preferida quando o endotélio está saudável; a ceratoplastia penetrante fica reservada sobretudo para casos de disfunção endotelial ou cicatrização estromal profunda envolvendo a membrana de Descemet.

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Se houver estabilidade corneana, individualize a cirurgia

Na cirurgia refrativa eletiva, a tomografia corneana é obrigatória no pré-operatório. O consenso recomenda mapeamento epitelial, avaliação biomecânica e história familiar; o teste genético de rotina não foi recomendado. Em olhos com maior risco de ectasia, houve preferência pela PRK em relação ao LASIK.

Na cirurgia de catarata, a estabilidade corneana deve ser confirmada. Após CXL ou ICRS, recomenda-se aguardar pelo menos três meses. O cálculo da LIO deve considerar múltiplas fórmulas, curvatura anterior e posterior, paquimetria e estabilidade das medidas. A Barrett True-K foi apontada como opção de primeira escolha, associada a outras estratégias.

As recomendações devem ser interpretadas considerando que o estudo é um consenso Delphi, e não um ensaio clínico ou uma metanálise. Tecnologias como CAIRS, SLAK, alguns protocolos epi-on e abordagens biomecânicas ainda apresentam evidências em evolução.

Na prática, o ceratocone deve ser acompanhado como uma doença dinâmica. O médico deve combinar métodos diagnósticos, confirmar a progressão por mais de um parâmetro, indicar a estabilização quando apropriado e planejar a reabilitação visual conforme a idade, o estágio, a estabilidade corneana e a necessidade visual. O consenso reforça o diagnóstico precoce, o acompanhamento multimodal e o tratamento individualizado.