MIGS isolada ou com facoemulsificação no glaucoma de pressão normal

O glaucoma é a principal causa mundial de cegueira irreversível. A pressão intraocular (PIO) é o principal fator de risco modificável utilizado para avaliar o desenvolvimento e a progressão da maioria dos tipos de glaucoma.  

O glaucoma de pressão normal (GPN) é um tipo de glaucoma primário de ângulo aberto (GPAA). Suas características são: a PIO está dentro da faixa normal (10-21 mmHg), a diferença entre os dois olhos não é > 5 mmHg e a flutuação da PIO em 24 horas não é > 8 mmHg. Esses pacientes podem apresentar defeitos no campo visual, incluindo escotoma paracentral nos estágios iniciais. À medida que a doença progride, o campo visual pode gradualmente se tornar restrito e, finalmente, um campo visual tubular pode permanecer. O disco óptico apresentará depressões correspondentes e, frequentemente é acompanhado por algumas doenças vasculares, como enxaqueca, doença isquêmica e hipotensão. 

Pacientes com GPN são frequentemente subdiagnosticados ou tratados de forma inadequada. Em pacientes com GPN que apresentam valores normais de PIO, a redução da PIO é a base do tratamento. A PIO pode ser reduzida com medicamentos ou cirurgia.  

A cirurgia microinvasiva de glaucoma (MIGS) é uma abordagem cirúrgica inovadora para o tratamento do glaucoma leve a moderado, sendo uma alternativa a cirurgias de filtração mais invasivas. Existem muitos tipos de MIGS que são categorizados de acordo com seu mecanismo de ação. As vantagens dessa abordagem é que evita o comprometimento mais severo da anatomia ocular, seu alto perfil de segurança, curto tempo operatório e baixa incidência de complicações cirúrgicas em comparação com dispositivos de filtração ou drenagem, bem como um curto tempo de recuperação pós-operatória.  

Para pacientes com glaucoma e catarata, a cirurgia combinada melhora a visão e reduz a PIO mais do que a extração de catarata isoladamente. A MIGS é geralmente usada em conjunto com facoemulsificação, pois o procedimento combinado apresenta um perfil de risco-benefício único em comparação com a cirurgia de glaucoma isoladamente, uma vez que a MIGS combinada com facoemulsificação pode evitar o agravamento do desenvolvimento de catarata após a MIGS isoladamente.  

Essa revisão sistemática e meta-análise avaliou a eficácia da cirurgia MIGS, isoladamente ou em combinação com facoemulsificação como monoterapia, no tratamento do GPN.  

Métodos 

Realizado meta-análise com os artigos selecionados, publicados entre janeiro de 2019 e outubro de 2024, com o idioma restrito ao inglês. Os estudos incluíram apenas pacientes com GPN. Intervenções para glaucoma, como tratamento a laser e iridotomia periférica, e participantes com doenças oculares (por exemplo, doenças da córnea e do fundo de olho) foram excluídos. 

Foi realizado comparação entre a cirurgia de glaucoma isoladamente ou em combinação com a cirurgia de catarata (facoemulsificação) com a PIO pré e pós-operatória dos pacientes e os medicamentos redutores da PIO.  

Os desfechos primários revisados ​​foram as alterações na PIO e nos medicamentos redutores da PIO em 6, 12 e 24 meses, em comparação com o período basal. 

Resultados  

Trinta e dois estudos atenderam aos critérios de inclusão predefinidos. Não houve diferenças significativas em gênero ou idade dos pacientes com glaucoma.  

A PIO e os medicamentos dos pacientes pós-operatórios e pré-operatórios foram comparados aos 6 meses, 12 meses, 24 meses e nos desfechos temporais. A PIO dos pacientes pós-operatórios diminuiu 2,08 (P < 0,01), 3,28 (P < 0,01), 2,50 (P < 0,01) e 2,62 (P < 0,01) respectivamente. Os medicamentos utilizados nos pacientes no pós-operatório diminuíram em 1,34 (P < 0,05), 1,58 (P < 0,01), 1,68 (P < 0,01) e 1,47 (P < 0,01) respectivamente.  

A análise de subgrupos de MIGS combinados com cirurgia de catarata, demonstrou que a PIO dos pacientes no pós-operatório diminuiu 1,93 (P < 0,01), 2,11 (P < 0,01), 1,98 (P < 0,01) e 2,09 (P < 0,01) aos 6 meses, 12 meses, 24 meses e nos desfechos temporais. A medicação dos pacientes no pós-operatório diminuiu 0,85 (P < 0,05), 0,95 (P < 0,05), 1,32 (P < 0,01) e 1,13 (P < 0,01) respectivamente.  

Um total de 18 complicações foram mencionadas nos estudos estatísticos. A maior incidência foi de mau posicionamento do dispositivo. Além disso, complicações com incidência superior a 10% incluem contato com a íris e o dispositivo (13,5%), hifema (10,7% e 10,8%), hipotonia (10,7%), PIO elevada (10,9%) e descolamento de coroide (13,5%). 

Discussão  

A MIGS é um tipo de cirurgia ultra minimamente invasiva que é realizada a partir de uma pequena incisão no limbo corneano através da câmara anterior sem danificar a conjuntiva bulbar e a esclera. Suas características incluem destruição mínima de feridas e tecidos, alta segurança e fácil combinação com cirurgia de catarata. Suas características pós-operatórias incluem curto tempo de recuperação, boa preservação da visão residual, efeito curativo relativamente bom e a PIO geralmente pode ser reduzida para a faixa normal.  

Existem muitas classificações de MIGS, incluindo fluxo através da malha trabecular/canal de Schlemm, fluxo supracoroidal, filtração subconjuntival e redução da produção de humor aquoso (Trabectome, Kahook Dual Blade e XEN). É usada principalmente em pacientes com GPAA inicial, GPAA leve a moderado, glaucoma secundário e pacientes com catarata e glaucoma. 

Os mecanismos subjacentes às anormalidades do fluxo sanguíneo em pacientes com GPN são desconhecidos, mas o estresse oxidativo, o vasoespasmo e a disfunção endotelial parecem ser fatores de risco para a neuropatia óptica glaucomatosa. Portanto, a redução da PIO por si só para o tratamento do glaucoma não é suficiente. As estratégias de tratamento também devem incluir a proteção do nervo óptico, da qual a melhora do fluxo sanguíneo ocular é fundamental. Um Estudo Colaborativo de Glaucoma de Pressão Normal mostra que reduzir a PIO em 30% em relação ao valor basal é uma meta terapêutica.  

Estudos atuais comprovaram que a MIGS é eficaz no controle da PIO e na redução da medicação em pacientes com GPN. Um estudo mostrou que pacientes com GPN com PIO média basal de 14,8 ± 2,3 mmHg, submetidos à implantação combinada de EX-PRESS e facoemulsificação, apresentaram PIOs significativamente menores em todos os momentos pós-operatórios em comparação com o basal (P < 0,0001). E, ao mesmo tempo em que essas reduções de PIO foram alcançadas, quase todos os pacientes com GPN não precisaram mais tomar medicamentos para redução da PIO. 

Outra série de casos prospectiva e unicêntrica de todos os olhos asiáticos com GPN submetidos à implantação combinada de injeção de iStent e facoemulsificação mostrou reduções significativas e sustentadas na PIO e nos medicamentos para glaucoma 12 meses após a cirurgia. E em uma população clínica real com GPN, houve estabilização significativa e sustentada da PIO e redução ou até mesmo ausência de uso de medicamentos 1 a 3 anos após a cirurgia de MIGS, com um bom perfil de segurança.  

A MIGS é uma abordagem cirúrgica relativamente nova no tratamento do glaucoma, especialmente para pacientes com GPN, onde evidências de alta qualidade ainda são limitadas. A meta-análise demonstrou que a MIGS, isoladamente ou em combinação com facoemulsificação, reduziu efetivamente a PIO e a necessidade de medicamentos redutores da PIO em pacientes pós-operatórios com GPN. 

Limitações 

– Falta de classificação detalhada dos procedimentos de MIGS entre os estudos, com alguns falhando em distinguir entre MIGS isoladamente e MIGS combinada com facoemulsificação.  

– A maioria dos estudos utilizou a cirurgia MIGS combinada com facoemulsificação como método cirúrgico, portanto, não foi possível comparar diretamente as vantagens da cirurgia MIGS isoladamente e da MIGS combinada com facoemulsificação no tratamento do GPN. 

– Variações nos métodos e dispositivos de medição da PIO também contribuíram para a heterogeneidade entre os estudos. Esses fatores podem influenciar as estimativas gerais do efeito e devem ser considerados na interpretação dos resultados. Embora análises de subgrupos e metarregressão tenham sido realizadas para explorar essas fontes, a heterogeneidade residual permaneceu. 

– Nos estudos avaliados apenas indicadores de PIO pós-operatórios e medicamentos são incluídos, e nem todos os estudos incluem dados de detecção da estrutura e função do nervo óptico. Embora a redução da PIO seja a maneira mais óbvia de proteger o nervo óptico do glaucoma, pacientes com GPN com PIO bem controlada ainda podem apresentar diminuição da camada de fibras nervosas da retina e do índice de campo visual após MIGS.  

Impactos na prática clínica 

A MIGS combinada com facoemulsificação torna-se uma estratégia no tratamento de pacientes com GNP, sendo eficaz em promover redução significativa da PIO, levar a uma redução sustentada da necessidade de medicamentos redutores da PIO e, quando comparada a dispositivos de filtração ou drenagem, tem um perfil menor de complicações. Isso pode levar a uma mudança de paradigma, com indicações cirúrgicas mais precoces, especialmente casos em associação com catarata. 

Veja também: Hipotensores oculares utilizados no tratamento do glaucoma