Herpes zóster no olho: sintomas, diagnóstico e tratamento para preservar a visão

O herpes zóster no olho resulta da reativação do vírus varicela-zóster no nervo trigêmeo, afetando pele periocular e estruturas oculares internas. O acometimento ocular ocorre em 50 a 72% dos casos de herpes zóster oftálmico, elevando o risco de complicações graves como uveíte, ceratite, glaucoma secundário e perda visual permanente. 

O diagnóstico precoce e o início imediato da terapia antiviral sistêmica reduzem significativamente a incidência de sequelas oculares e de neuralgia pós-herpética. O reconhecimento clínico rápido e a conduta terapêutica oportuna são elementos centrais na preservação da função visual. 

O que é o herpes zóster ocular e qual seu impacto na saúde ocular 

O herpes zóster ocular corresponde à reativação do vírus varicela-zóster, que permanece latente nos gânglios nervosos sensoriais após infecção primária pela varicela. Quando o vírus se reativa no gânglio trigeminal, especialmente na divisão oftálmica (V1), ocorre infecção viral ao longo do trajeto desse nervo, resultando em erupção vesicular cutânea e dor neuropática intensa. 

O acometimento ocular verdadeiro não se limita à pele periocular. Envolve córnea, conjuntiva, esclera, úvea anterior ou posterior e, ocasionalmente, segmento posterior, com potencial para comprometimento funcional irreversível. 

Relevância epidemiológica e populações de risco 

A relevância do herpes zóster ocular na prática oftalmológica decorre da sua frequência em populações vulneráveis: 

• Idosos acima de 60 anos 

• Indivíduos imunossuprimidos (HIV, neoplasias, transplantes, uso de imunobiológicos) 

• Incidência anual: 1,2 a 3,4 casos por 1.000 pessoas acima de 50 anos 

Estudos epidemiológicos indicam elevação progressiva da incidência conforme aumento da idade e grau de imunodeficiência. O impacto visual depende diretamente da extensão do envolvimento intraocular, da rapidez no início do tratamento antiviral e da presença de complicações como ceratite estromal necrosante, uveíte crônica ou neuropatia óptica. 

Reativação viral e tropismo pelo nervo trigêmeo 

A reativação do vírus varicela-zóster ocorre quando a imunidade celular mediada por linfócitos T específicos declina, permitindo que partículas virais latentes nos neurônios ganglionares reiniciem a replicação. 

O transporte viral anterógrado pelos axônios do nervo trigêmeo resulta em: 

• Liberação viral na pele inervada por V1 → lesões vesiculares características 

• Infecção das estruturas oculares irrigadas pelos ramos do nervo nasociliar → córnea, íris, corpo ciliar, conjuntiva 

O tropismo neural explica: 

• Distribuição dermatomal unilateral estrita, respeitando a linha média 

• Associação entre erupção no dorso nasal (sinal de Hutchinson) e maior risco de acometimento intraocular 

• O nervo nasociliar inerva tanto a ponta do nariz quanto a superfície ocular 

A inflamação neural induzida pela replicação viral causa dor neuropática intensa, que frequentemente precede a erupção cutânea em 1 a 5 dias, dificultando o diagnóstico na fase prodrômica. 

Acometimento cutâneo periocular versus envolvimento ocular verdadeiro 

A distinção entre essas duas apresentações é fundamental para estratificação de risco e decisão terapêutica: 

Herpes zóster cutâneo periocular: 

• Erupção vesicular limitada à pele (fronte, pálpebra superior, região supraorbitária) 

• Sem sinais de inflamação intraocular 

• Desconforto, edema palpebral, risco de infecção secundária 

• Prognóstico visual favorável quando não há envolvimento da superfície ocular 

Envolvimento ocular verdadeiro: 

• Conjuntivite, ceratite (epitelial ou estromal), uveíte anterior, esclerite 

• Vasculite retiniana ou neurite óptica (casos graves) 

• Risco elevado de perda visual permanente 

• Demanda acompanhamento oftalmológico rigoroso 

Como diferenciar na prática clínica 

A distinção baseia-se no exame oftalmológico detalhado: 

• Biomicroscopia com lâmpada de fenda 

• Avaliação da pressão intraocular 

• Fundoscopia quando indicada 

Sinais de envolvimento ocular verdadeiro: 

• Sinal de Hutchinson (erupção no dorso nasal) 

• Hiperemia conjuntival 

• Defeitos epiteliais corneanos 

• Células inflamatórias na câmara anterior 

• Elevação da pressão intraocular 

A presença de qualquer desses sinais indica necessidade de tratamento antiviral sistêmico imediato, independentemente do tempo decorrido desde o início da erupção cutânea. 

Sintomas do herpes zóster no olho: reconhecimento clínico 

Os sintomas de herpes zóster ocular iniciam-se frequentemente com dor oftálmica unilateral de características neuropáticas, descrita como queimação, pontadas ou choque elétrico, precedendo em 1 a 7 dias a erupção cutânea vesicular. 

Fase prodrômica (1 a 7 dias antes da erupção) 

• Dor oftálmica ou periocular unilateral intensa 

• Parestesia e hiperestesia cutânea 

• Ocasionalmente: febre baixa, mal-estar, cefaleia 

Fase eruptiva (7 a 10 dias) 

Lesões cutâneas: 

• Vesículas agrupadas sobre base eritematosa 

• Distribuição no território de V1 (fronte, pálpebra superior, supercílio, dorso nasal) 

• Evolução para crostas hemáticas em 7 a 10 dias 

• Sinal de Hutchinson (erupção no dorso nasal): associado a 76% de risco de envolvimento intraocular 

Sintomas oculares específicos: 

• Hiperemia conjuntival 

• Sensação de corpo estranho 

• Lacrimejamento 

• Fotofobia intensa 

• Redução progressiva da acuidade visual 

Tríade de alerta para envolvimento intraocular grave 

Dor ocular intensa + Fotofobia + Redução visual: Avaliação oftalmológica especializada urgente 

A fotofobia resulta da inflamação intraocular (especialmente uveíte anterior), enquanto a redução visual correlaciona-se com ceratite estromal, edema corneano, precipitados ceráticos, sinéquias posteriores ou hipertensão ocular. 

Características da dor oftálmica 

A dor oftálmica distingue-se da dor cutânea por: 

• Profundidade e intensidade elevadas 

• Caráter neuropático persistente 

• Dor cutânea melhora após formação de crostas 

• Dor ocular neuropática persiste ou intensifica-se na presença de uveíte, hipertensão ocular ou envolvimento corneano estromal 

Dor neuropática refratária ao tratamento analgésico convencional sugere neuralgia pós-herpética precoce ou complicações inflamatórias intraoculares, demandando reavaliação oftalmológica e ajuste terapêutico. 

Sinais oculares ao exame oftalmológico 

Estrutura Acometida	Manifestações Clínicas
Conjuntiva	Hiperemia difusa, secreção mucosa, quemose leve
Córnea (epitelial)	Defeitos puntiformes ou dendritiformes detectáveis com fluoresceína
Córnea (estromal)	Infiltrados inflamatórios, edema, neovascularização
Câmara anterior	Células inflamatórias, flare proteico, hipópio (casos graves)
Íris/corpo ciliar	Precipitados ceráticos, sinéquias posteriores

Sinais de alerta para complicações graves 

Sinais de gravidade que demandam conduta imediata: 

• Redução visual aguda ou progressiva 

• Dor ocular intensa desproporcional aos achados externos 

• Hipertensão ocular (pressão intraocular > 21 mmHg) 

• Precipitados ceráticos difusos 

• Sinéquias posteriores extensas 

• Hipópio ou hifema 

• Opacificação corneana 

Esses sinais indicam envolvimento inflamatório intraocular grave, risco de glaucoma secundário, lesão endotelial corneana ou vasculite retiniana. 

Diagnóstico do herpes zóster no olho 

O diagnóstico de herpes zóster ocular baseia-se primariamente em critérios clínicos, incluindo: 

• História de dor neuropática unilateral precedendo erupção vesicular dermatomal em território de V1 

• Presença de lesões cutâneas características 

• Sinais de envolvimento ocular ao exame oftalmológico 

Anamnese direcionada 

A anamnese detalhada investiga: 

• História prévia de varicela 

• Idade e condições de imunossupressão 

• Vacinação contra herpes zóster 

• Intervalo entre início dos sintomas e procura por atendimento médico 

Exame oftalmológico completo 

O exame oftalmológico constitui etapa fundamental no diagnóstico e na estratificação de gravidade: 

Etapa do Exame	Objetivo	Achados Relevantes
Acuidade visual	Avaliar impacto funcional	Redução sugere envolvimento corneano ou intraocular
Biomicroscopia	Avaliar superfície ocular e câmara anterior	Ceratite, uveíte, sinéquias, precipitados
Fluoresceína	Detectar defeitos epiteliais	Padrões dendritiformes ou geográficos
Tonometria	Medir pressão intraocular	Hipertensão (>21 mmHg) sugere glaucoma secundário
Fundoscopia	Avaliar segmento posterior	Vasculite retiniana, neurite óptica (raras)

Critérios clínicos para diagnóstico 

Diagnóstico confirmado quando presentes: 

1. Dor oftálmica ou periocular unilateral de início agudo 

1. Erupção vesicular dermatomal em território de V1 

1. Presença do sinal de Hutchinson 

1. Sinais de inflamação ocular ao exame biomicroscópico 

Importante: A ausência de erupção cutânea na primeira avaliação não exclui o diagnóstico, especialmente em pacientes atendidos na fase prodrômica. 

Conduta na fase prodrômica: Quando há suspeita clínica fundamentada em dor oftálmica unilateral intensa + hiperemia conjuntival + fotofobia, justifica-se o início empírico da terapia antiviral sistêmica, com reavaliação em 24 a 48 horas para confirmar o surgimento das lesões vesiculares. 

Diagnóstico diferencial 

Condição	Diferenciação Clínica
Herpes simples periocular	Não respeita distribuição dermatomal, lesões mais agrupadas
Conjuntivite viral (adenovírus)	Bilateral, secreção aquosa, sem dor neuropática
Uveíte anterior (outras etiologias)	Sem erupção cutânea dermatomal
Ceratite bacteriana/fúngica	Infiltrado com supuração, sem erupção cutânea
Glaucoma agudo de ângulo fechado	Dor súbita, córnea edemaciada, sem erupção cutânea

A presença de erupção cutânea dermatomal concomitante facilita a diferenciação, mas casos atípicos ou em fase inicial podem demandar exames complementares. 

Exames complementares 

Raramente necessários para diagnóstico de herpes zóster ocular típico, mas tornam-se úteis em: 

• Casos atípicos 

• Pacientes imunossuprimidos 

• Apresentação clínica ambígua 

Exames disponíveis: 

Exame	Indicação	Utilidade
PCR para VVZ	Raspado corneano, humor aquoso ou LCR	Confirma etiologia viral em casos atípicos
Sorologia IgM/IgG	Confirmação retrospectiva	Valor limitado no contexto agudo
OCT segmento anterior	Avaliação estrutural	Espessura corneana, profundidade da câmara anterior
OCT retina/nervo óptico	Envolvimento posterior	Casos selecionados com suspeita de vasculite retiniana

Tratamento do herpes zóster no olho 

O tratamento do herpes zóster ocular fundamenta-se na terapia antiviral sistêmica precoce, capaz de: 

• Reduzir a replicação viral 

• Limitar a extensão da inflamação ocular 

• Diminuir a incidência de complicações 

• Atenuar a gravidade da neuralgia pós-herpética 

Momento de início: por que as primeiras 72 horas são críticas 

Evidências: Tratamento iniciado nas primeiras 72 horas reduz significativamente: 

• Ceratite estromal 

• Uveíte crônica 

• Glaucoma secundário 

• Neuralgia pós-herpética 

Magnitude de benefício decrescente conforme o atraso no início. 

Importante: Mesmo pacientes atendidos após 72 horas devem receber tratamento antiviral sistêmico quando apresentarem: 

• Novas lesões vesiculares 

• Envolvimento ocular ativo 

• Imunossupressão 

A replicação viral pode persistir além da fase aguda nesses subgrupos. 

Ajuste de dose em insuficiência renal 

A dose antiviral deve ser ajustada conforme a taxa de filtração glomerular para prevenir: 

• Nefrotoxicidade 

• Neurotoxicidade acumulativa 

Consultar protocolos institucionais ou bulas para ajuste preciso. 

Corticosteroides sistêmicos: Uso controverso, evidências limitadas de benefício na redução da neuralgia pós-herpética. Reservado para casos selecionados sob supervisão especializada. 

Tratamento tópico ocular: individualização conforme estrutura acometida 

O tratamento tópico varia conforme a estrutura acometida e deve ser individualizado pelo oftalmologista: 

Condição	Tratamento Tópico	Observações
Ceratite epitelial leve	Lubrificantes oculares	Sem corticosteroides na fase epitelial ativa
Uveíte anterior	Corticosteroides tópicos	Controle frequente da pressão intraocular
Ceratite estromal	Corticosteroides tópicos em doses decrescentes	Uso prolongado (semanas a meses)
Dor ciliar	Cicloplégicos de ação curta	Reduz dor, previne sinéquias posteriores
Hipertensão ocular	Hipotensores tópicos variados	Conforme mecanismo e gravidade

Acompanhamento oftalmológico 

Frequência de reavaliações: 

• Fase aguda: a cada 2 a 7 dias conforme gravidade do envolvimento ocular 

• Fase subaguda/crônica: estender-se por semanas a meses após resolução da fase aguda 

Objetivos do acompanhamento: 

• Monitoramento de complicações tardias 

• Ajuste terapêutico 

• Detecção precoce de ceratite estromal recorrente, uveíte crônica, glaucoma secundário ou catarata 

A comunicação estreita entre oftalmologista e clínico geral otimiza o manejo integrado, especialmente em pacientes com comorbidades ou imunossupressão. 

Complicações do herpes zóster no olho 

As complicações do herpes zóster ocular variam em gravidade, temporalidade e impacto funcional, podendo manifestar-se na fase aguda, subaguda ou crônica da doença. 

Classificação das complicações 

Complicações inflamatórias: 

• Ceratite estromal necrosante 

• Uveíte anterior crônica ou recorrente 

• Esclerite 

• Vasculite retiniana 

• Neurite óptica 

Complicações estruturais: 

• Glaucoma secundário 

• Catarata 

• Cicatrizes corneanas 

• Sinéquias anteriores periféricas 

• Sinéquias posteriores extensas 

• Opacificação do eixo visual 

Complicações neurológicas: 

• Neuralgia pós-herpética (mais frequente) 

Impacto do tratamento precoce na prevenção 

Evidências: Tratamento antiviral iniciado nas primeiras 72 horas reduz o risco de complicações oculares em 40 a 60%. 

A incidência de complicações correlaciona-se: 

• Inversamente com a precocidade do tratamento antiviral 

• Diretamente com a gravidade do envolvimento ocular inicial 

• Diretamente com idade avançada 

• Diretamente com presença de imunossupressão 

Ceratite estromal: complicação inflamatória grave 

A ceratite estromal representa complicação grave, caracterizada por: 

• Infiltração estromal 

• Neovascularização corneana 

• Edema e perda de transparência 

• Evolução para cicatrizes permanentes e redução visual irreversível 

Formas de apresentação: 

Forma	Mecanismo	Tratamento
Imunológica	Hipersensibilidade tardia aos antígenos virais	Antivirais + corticosteroides tópicos em doses decrescentes
Necrosante	Replicação viral ativa e destruição tissular	Antivirais sistêmicos prolongados + corticosteroides

Tratamento mantido por semanas a meses conforme resposta clínica. 

Uveíte anterior: inflamação do segmento anterior 

A uveíte anterior por herpes zóster ocular caracteriza-se por inflamação da íris e do corpo ciliar, manifestando-se por: 

• Dor ocular e fotofobia 

• Hiperemia ciliar 

• Células inflamatórias na câmara anterior 

• Precipitados ceráticos 

• Elevação da pressão intraocular 

Risco de cronicidade: A uveíte pode tornar-se crônica ou recorrente, exigindo: 

• Tratamento prolongado com corticosteroides tópicos 

• Ocasionalmente: imunossupressores sistêmicos 

Complicações da uveíte: 

• Formação de sinéquias posteriores extensas → seclusão pupilar 

• Glaucoma secundário por bloqueio pupilar 

• Opacificação do eixo visual 

Glaucoma secundário: mecanismos múltiplos 

O glaucoma secundário no herpes zóster ocular decorre de múltiplos mecanismos: 

Mecanismo	Fisiopatologia
Trabeculite inflamatória	Inflamação aguda do trabeculado
Bloqueio trabecular	Debris inflamatórios obstruindo drenagem
Sinéquias anteriores periféricas	Aderências obstruindo ângulo
Bloqueio pupilar	Sinéquias posteriores impedindo fluxo de humor aquoso
Corticoterapia tópica prolongada	Hipertensão ocular iatrogênica

Conduta: 

• Detecção precoce por tonometria seriada 

• Tratamento hipotensor imediato previne lesão irreversível do nervo óptico 

• Casos refratários ao tratamento clínico: cirurgia filtrante ou implantes de drenagem 

Neuralgia pós-herpética: complicação neurológica mais frequente 

A neuralgia pós-herpética define-se como dor neuropática persistente ou recorrente por mais de 90 dias após o início da erupção cutânea. 

Epidemiologia: 

• Afeta 10 a 25% dos pacientes com herpes zóster 

• Incidência crescente em idosos acima de 60 anos: 30 a 50% 

Características clínicas: 

• Queimação contínua 

• Pontadas intermitentes 

• Alodinia (dor provocada por estímulo não doloroso) 

• Hiperalgesia (resposta exagerada a estímulo doloroso) 

• Frequentemente refratária a analgésicos convencionais 

Sequelas visuais permanentes 

As sequelas visuais permanentes do herpes zóster ocular incluem: 

• Cicatrizes corneanas centrais com opacificação do eixo visual 

• Ceratite estromal crônica 

• Glaucoma secundário com lesão do nervo óptico 

• Catarata secundária 

• Atrofia óptica 

Prognóstico: A perda visual grave ou cegueira ocorre em 1 a 5% dos pacientes com herpes zóster ocular, predominantemente naqueles com: 

• Diagnóstico tardio 

• Tratamento inadequado 

• Imunossupressão grave 

Reabilitação visual: Transplante de córnea, cirurgia de catarata ou controle do glaucoma podem restaurar parcialmente a função visual em casos selecionados, mas o prognóstico depende da extensão das sequelas estruturais e da função retiniana residual. 

Prevenção e inovações no manejo 

Vacinação contra herpes zóster: prevenção primária eficaz 

A prevenção primária do herpes zóster ocular baseia-se na vacinação contra o vírus varicela-zóster, disponível em duas formulações: 

Vacina	Tipo	Eficácia	Indicação
Shingrix (recombinante adjuvantada)	Glicoproteína E + adjuvante AS01B	90-97%	Adultos ≥50 anos (preferencial)
Zostavax (vírus vivo atenuado)	Vírus vivo atenuado	51-70%	Adultos ≥60 anos (quando recombinante indisponível)

Shingrix: vacina recombinante de alta eficácia 

Eficácia por faixa etária: 

• Adultos 50-69 anos: 97,2% na prevenção do herpes zóster 

• Adultos ≥70 anos: 91,3% na prevenção do herpes zóster 

• Redução de 91,2% na incidência de neuralgia pós-herpética 

Esquema vacinal: 

• Duas doses intramusculares 

• Intervalo de 2 a 6 meses entre doses 

Perfil de segurança: Bem tolerada, com reações adversas leves a moderadas e autolimitadas: 

• Locais: dor, rubor, edema 

• Sistêmicas: febre, mialgia, fadiga 

Vantagens sobre Zostavax: 

• Não contraindicada em imunossuprimidos (exceto imunossupressão grave) 

• Proteção sustentada por pelo menos 4 anos 

• Eficácia superior em todos os grupos etários 

Zostavax: vacina de vírus vivo atenuado 

Eficácia: 

• 51% na prevenção do herpes zóster em adultos ≥60 anos 

• 67% na prevenção da neuralgia pós-herpética 

• Eficácia decrescente após 5 anos 

Contraindicações: 

• Gestantes 

• Imunossuprimidos graves 

• Pacientes com neoplasias ativas ou em quimioterapia 

• Uso de corticosteroides sistêmicos em doses imunossupressoras (cautela) 

Preferência: A preferência recai sobre a vacina recombinante adjuvantada (Shingrix) sempre que disponível, reservando-se a vacina de vírus vivo atenuado para situações específicas ou ausência de acesso à formulação recombinante. 

Identificação de grupos de risco: vacinação prioritária 

Pacientes com maior risco de reativação viral, gravidade do quadro clínico e complicações: 

Grupos prioritários para vacinação: 

• Idosos acima de 60 anos 

• Pacientes HIV positivos com CD4 <200 células/mm³ 

• Transplantados renais ou hepáticos 

• Usuários de imunobiológicos (anti-TNF, rituximabe) 

• Pacientes com neoplasias hematológicas 

• Idosos com múltiplas comorbidades 

• Usuários de corticosteroides sistêmicos em doses imunossupressoras 

Abordagem preventiva integrada: 

• Vacinação 

• Educação sobre reconhecimento precoce de sintomas 

• Acesso facilitado a atendimento oftalmológico especializado 

Evidências emergentes: duração estendida do tratamento antiviral 

Evidências recentes sugerem benefícios da extensão da duração do tratamento antiviral sistêmico para 14 a 21 dias em: 

• Pacientes com envolvimento ocular grave 

• Imunossuprimidos 

• Complicações inflamatórias refratárias 

Terapia antiviral supressiva prolongada: Estudos observacionais indicam benefício da terapia antiviral supressiva prolongada (valaciclovir 500-1.000 mg/dia por 3 a 12 meses) em pacientes com: 

• Uveíte recorrente 

• Ceratite estromal crônica 

Importante: Ensaios clínicos randomizados ainda são necessários para confirmar eficácia e segurança dessa abordagem. 

Mensagem final 

O herpes zóster no olho representa emergência oftalmológica que demanda reconhecimento clínico rápido, tratamento antiviral sistêmico imediato e acompanhamento especializado rigoroso para preservar a função visual. 

A atualização contínua sobre evidências emergentes, novas estratégias terapêuticas e abordagens preventivas aprimora o manejo clínico e o prognóstico visual dos pacientes afetados.