Glaucoma em Foco: Manitol no pré-operatório do fechamento angular primário

A doença do fechamento angular primário (PACD) compreende condições que apresentam fechamento do ângulo da câmara anterior que podem evoluir com aumento da pressão intraocular (PIO) e neuropatia óptica com subsequente perda irreversível da visão. A PACD engloba o suspeito de fechamento angular primário (PACS), o fechamento angular primário (PAC) e o glaucoma primário de ângulo fechado (PACG).  

O tratamento da PACD pode ser medicamentoso, via laser ou cirúrgico e visa à ampliação do ângulo da câmara anterior e a consequente redução efetiva da PIO. Dentre os tratamentos cirúrgicos possíveis para o quadro, destacam-se a trabeculectomia, a lensectomia com ou sem goniossinequiálise e cirurgias combinadas de catarata com cirurgias filtrantes.  

O manitol hipertônico é um agente hiperosmolar que reduz a PIO por meio da redução do volume do humor vítreo. Esse efeito é desejado durante a capsulorrexe, um passo crítico da cirurgia de catarata, visto que a câmara anterior mais rasa e a PIO elevada podem aumentar o risco de complicações operatórias como a ruptura da capsulorrexe, a instabilidade zonular e o prolapso iriano.   

Um estudo realizado em Pequim (China) e publicado em 2025 na Journal of International Medical Research realizou uma análise do uso do manitol no pré-operatório de catarata de pacientes com PACD em relação à redução do número de complicações peri-operatórias e em relação à facilidade de execução da capsulorrexe.  

O objetivo foi avaliar os efeitos do uso pré-operatório de manitol intravenoso em relação à capsulorrexe e à ocorrência de complicações intra-operatórias durante a facoemulsificação com implantação de lente intraocular (LIO) combinada com goniossinequiálise em pacientes com PACD. 

Métodos 

Foi realizado um estudo prospectivo, triplo-cego e randomizado que incluiu pacientes com PACD (PACS, PAC e PACG). Foram excluídos pacientes com doenças oculares que pudessem levar a fechamento angular secundário, cirurgias oftalmológicas prévias, alterações sistêmicas que contraindicassem o uso do manitol, PIO maior que 24mmHg à despeito da terapia clínica e subluxação do cristalino.  

Os pacientes foram divididos em dois grupos onde um grupo recebeu infusão de manitol a 20% uma hora antes da cirurgia e o outro grupo recebeu solução salina.  

Todos os pacientes foram submetidos à facoemulsificação com LIO e goniossinequiálise e as cirurgias foram realizadas por dois cirurgiões experientes.  

Os desfechos analisados foram o tempo de capsulorrexe, o número de vezes que a pinça segurou a cápsula e a necessidade de reinjeção do viscoelástico. As complicações intraoperatórias foram descritas como glaucoma maligno, ruptura de cápsula posterior e anterior, prolapso iriano e instabilidade zonular.  

Veja também: Glaucoma em Foco: Facoemulsificação e cirurgia minimamente invasiva no GPAF

Resultados 

O estudo compreendeu 65 olhos de 65 pacientes, dos quais 32 compuseram o grupo que recebeu manitol e 33 participaram do grupo controle. A duração da capsulorrexe e o número de vezes que a pinça segurou a cápsula foram significativamente menores no grupo que recebeu manitol do que no grupo controle (p < 0,001; p<0,025).  

Embora situe-se no limiar de significância estatística, a necessidade de reinjeção do viscoelástico mostrou-se menor no grupo que recebeu manitol em relação ao grupo controle (p=0,054).  

Todas as complicações encontradas (glaucoma maligno, ruptura de cápsula posterior, prolapso iriano, propagação inadvertida de uma rotura capsular e rotura zonular) ocorreram somente no grupo controle.  

Não houve diferença estatisticamente significativa em relação à PIO e à acuidade visual entre os dois grupos. 

Na análise de regressão multivariada para determinar os fatores associados à duração da capsulorrexe, observou-se que o uso do manitol pré-operatório reduziu a sua duração (OR -14.263; CI -26,71 a -1,813; P = 0,026) e a presença de zonulopatia aumentou sua duração (OR 14.477; CI 2.622 a  26.331; P = 0.018).  

Discussão 

Em pacientes com PACD e catarata, a facoemulsificação com implante de LIO e goniossinequálise é uma das estratégias mais eficazes. Contudo, a dilatação pupilar necessária para essa cirurgia pode aumentar o risco de complicações em pacientes que detém uma câmara anterior mais rasa. Com isso, o uso do manitol no pré-operatório ajuda a desidratar o humor vítreo, com consequente redução da PIO e aprofundamento da câmara anterior.  

O estudo evidenciou que houve redução significativa na incidência de complicações no intra-operatório do grupo que utilizou o manitol. Isso ocorre na medida em que, ao aprofundar a câmara anterior, o manitol permite que haja espaço cirúrgico suficiente para limitar a ocorrência da de complicações como a ruptura capsular e zonular. 

Ademais, a execução da capsulorrexe em pacientes com PACD costuma ser desafiadora devido ao limitado espaço cirúrgico, o que pode levar a uma ruptura não intencional da cápsula ou a um tamanho inadequado da capsulorrexe.  

O estudo em questão evidenciou que, no grupo que utilizou manitol, o tempo da capsulorrexe foi menor possivelmente devido ao aprofundamento da câmara anterior com otimização do espaço cirúrgico gerados pela medicação.  

O estudo ainda pontua que a ocorrência de zonulopatias, mais comuns em pacientes com PACD, aumentou o tempo de capsulorrexe visto que a fragilidade zonular não oferece uma contração adequada da cápsula o que predispõe a ocorrência de rotura não intencional capsular.   

Limitações 

O estudo em questão não dispôs de um seguimento a longo prazo desses pacientes, em especial no que tange à PIO, acuidade visual e complicações pós-operatórias. Ademais, não houve comparação do manitol com outras medicações anti-glaucomatosas. Por fim, não foi feita uma análise dos potenciais efeitos de outras medicações de uso prévio à cirurgia que pudessem eventualmente ter interferido na dinâmica da câmara anterior.  

Mensagem prática 

Pacientes com doença do fechamento angular primário são, tradicionalmente, desafiadores, em especial, durante a cirurgia de catarata. 

Na prática, esse estudo encoraja a utilização, nos casos em que for possível, do manitol no pré-operatório de catarata desses pacientes no intuito de diminuir as complicações perioperatórias, facilitar a capsulorrexe e de diminuir o tempo cirúrgico de forma segura.