Consenso MUV padroniza imagem multimodal na coroidite tuberculosa

A tuberculose ocular apresenta amplo espectro fenotípico e permanece um desafio diagnóstico por mimetizar diversas uveítes infecciosas e não infecciosas. Como a infecção é paucibacilar e raramente permite confirmação laboratorial direta em amostras oculares, o manejo apoia-se na combinação do reconhecimento de fenótipos compatíveis com testes imunológicos sistêmicos, como PPD ou IGRA, e a exclusão de outras etiologias. Nesse cenário, a avaliação multimodal tornou-se indispensável para diferenciar lesões ativas de cicatrizes coriorretinianas, monitorar a resposta à terapia antituberculosa e rastrear complicações. 

Para suprir a falta de descritores de imagem padronizados em diretrizes anteriores, como os critérios diagnósticos do grupo SUN (Standardization of Nomenclature in Uveitis) e os consensos terapêuticos do estudo COTS (Collaborative Ocular Tuberculosis Study), a força-tarefa Multimodal Imaging in Uveitis (MUV) publicou seu 17º relatório na Ophthalmology Retina. Elaborado como um consenso internacional de especialistas, o documento define diretrizes práticas de imagem voltadas às duas manifestações posteriores mais frequentes da coroidite tuberculosa: a coroidite serpiginosa-like tuberculosa (TB SLC) e os tuberculomas ou tubérculos coroideanos. 

A propedêutica multimodal na integração entre diagnóstico e seguimento 

O comitê avaliou seis modalidades propedêuticas: retinografia colorida, autofluorescência de fundo (FAF), angiofluoresceinografia (AGF), angiografia com indocianina verde (ICGA), tomografia de coerência óptica (OCT) e angiotomografia de coerência óptica (OCTA). A análise baseou-se em um portfólio retrospectivo de 31 casos, contemplando doença ativa, em resolução e inativa, com acompanhamento longitudinal, que preenchiam os critérios SUN para tuberculose ocular e foram revisados por especialistas em uveíte e retina. 

A estruturação do consenso demonstrou a complementaridade entre os exames. Enquanto os métodos estruturais, como retinografia e OCT, definem a morfologia das lesões e o comprometimento das camadas retinianas e da coroide, os exames angiográficos, como AGF e ICGA, delimitam a atividade inflamatória e a real extensão da doença. Já a OCTA acrescenta dados microvasculares fundamentais para identificar isquemia subclínica da coriocapilar e membranas neovasculares coroideanas. 

 

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Como a tuberculose ocular foi avaliada pelo consenso?

Sete especialistas internacionais participaram da elaboração inicial das declarações. O processo utilizou técnica de grupo nominal modificada, revisão da literatura e refinamento iterativo dos enunciados. Em seguida, as recomendações foram submetidas à votação da força-tarefa MUV. Entre os 67 membros elegíveis para votar, 52 participaram. 

Foram estabelecidas oito recomendações de imagem. A retinografia, preferencialmente realizada em campo ultralargo, obteve consenso unânime para definir morfologia, tamanho, localização, padrão e progressão das lesões. A OCT seriada também alcançou consenso unânime para acompanhar ruptura ou atrofia da retina externa, atrofia do epitélio pigmentar e cicatrização coroideana. As demais modalidades obtiveram níveis de consenso entre 90,4% e 98,1%. 

 

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Reconheça a coroidite serpiginosa-like tuberculosa ativa 

Na apresentação clínica e retinográfica, a coroidite serpiginosa-like ativa manifesta-se por lesões amarelo-esbranquiçadas multifocais ou placoides, com bordas elevadas e imprecisas que avançam em direção à retina sadia, muitas vezes exibindo cicatrização e pigmentação central concomitantes. Diferentemente da coroidite serpiginosa autoimune clássica, que costuma iniciar na região peripapilar com disseminação centrífuga contígua, a forma tuberculosa frequentemente apresenta caráter multifocal, acometimento periférico não contíguo, reação vítrea e, na AGF, hipofluorescência precoce, seguida de impregnação ou extravasamento tardio e extravasamento vascular retiniano secundário. 

Na avaliação tomográfica por OCT, as bordas ativas revelam hiper-refletividade das camadas externas da retina e do epitélio pigmentar da retina (EPR), perda da arquitetura vascular fisiológica da coroide e espessamento coroideano focal, em contraste com o espessamento mais difuso da forma autoimune. Pode também estar presente o “sinal da dupla camada”, decorrente da separação entre o EPR e a membrana de Bruch. Na fase cicatricial, surgem elevações irregulares e tubulações da retina externa, atrofia do EPR e hipertransmissão do sinal para a coroide. 

Tanto a ICGA, com áreas hipofluorescentes presentes desde as fases precoces até as tardias por hipoperfusão da coriocapilar e infiltração estromal, quanto a OCTA, que evidencia vazios de fluxo na coriocapilar passíveis de reversão parcial após o tratamento, costumam demonstrar acometimento coroideano mais amplo do que o visível ao exame clínico. Contudo, os autores alertam que esses déficits perfusionais ocorrem em outras coroidopatias inflamatórias e devem ser utilizados para estadiamento e monitorização, nos quais a estabilidade do tamanho e a nitidez das bordas indicam inatividade, e não como critério diagnóstico isolado. 

De modo semelhante, a autofluorescência de fundo não deve ser empregada isoladamente para rastrear reativações. Embora as margens ativas sejam tipicamente hiperautofluorescentes e evoluam para hipoautofluorescência à medida que o EPR atrofia, diversas lesões inativas mantêm um padrão granular misto de forma indefinida. Além disso, como o processo inflamatório primário se instala na coroide, as alterações na FAF podem apresentar atraso temporal em relação aos achados já detectáveis na retinografia, na OCT, na ICGA ou na OCTA. 

Se há tuberculoma coroidal, o seguimento exige multimodalidade 

Os tuberculomas coroideanos apresentam-se como massas granulomatosas solitárias, grandes e lobuladas, geralmente localizadas no polo posterior, com centro amarelado, e são frequentemente acompanhados por descolamento seroso da retina, hemorragias e neovascularização retiniana ou coroideana, induzida pela hipóxia e pelo aumento de VEGF secundários à necrose liquefativa intralesional. Já os tubérculos caracterizam-se por múltiplos focos pequenos, menores que 0,5 diâmetro de disco, branco-acinzentados ou amarelados na coroide profunda, simulando uma coroidite multifocal e ocorrendo quase exclusivamente em pacientes com tuberculose miliar ou disseminada. 

Na OCT, os tuberculomas podem aparecer como massas coroideanas hiporrefletivas e mal delimitadas, com elevação do epitélio pigmentar, hiper-refletividade da retina externa e líquido sub-retiniano. A OCT com profundidade aumentada (EDI-OCT) foi considerada essencial para avaliar a arquitetura coroideana. A OCTA pode ajudar a identificar neovascularização, inclusive quando cicatrizes ou líquido sub-retiniano dificultam a avaliação por angiografia fluoresceínica. 

Por se tratar de uma doença dinâmica, na qual lesões em diferentes estágios evolutivos podem coexistir no mesmo olho, o acompanhamento da coroidite tuberculosa exige avaliações seriadas que combinem múltiplas modalidades, evitando condutas baseadas em um único exame ou corte temporal. A incorporação de sistemas de campo ultralargo (UWF) no momento do diagnóstico e durante o seguimento é especialmente recomendada na TB SLC, tanto para mapear focos periféricos que passariam despercebidos em retinografias convencionais quanto para identificar precocemente quadros de piora paradoxal após a introdução do esquema antituberculoso. 

Os autores ponderam que as diretrizes refletem o consenso de um painel de especialistas baseado em casuística retrospectiva e revisão da literatura, carecendo ainda de validação por estudos prospectivos que mensurem a reprodutibilidade entre observadores e limiares quantitativos de imagem. O grupo também ressalta que a tuberculose ocular pode cursar com sobreposição de uveíte anterior, intermediária e vasculite retiniana e que métodos adicionais, como a ultrassonografia ocular modo B no acompanhamento dimensional de grandes tuberculomas, seguem mantendo seu espaço na propedêutica armada. 

Dessa forma, a padronização do grupo MUV oferece referências anatômicas e funcionais sólidas para distinguir inflamação ativa de sequelas estruturais, devendo sempre ser alinhada à história epidemiológica, ao exame clínico minucioso e à propedêutica infecciosa sistêmica. 

 

Este conteúdo foi elaborado com auxílio de inteligência artificial, com supervisão e revisão de médicos.