Bromfenaco tópico em maculopatias induzidas por VEGF

A via do fator de crescimento endotelial vascular (VEGF) regula dois mecanismos fisiopatológicos principais: vazamento vascular e a neovascularização, por esse motivo o VEGF desempenha um papel fundamental na fisiopatologia de várias doenças retinianas, sendo as mais comuns: degeneração macular relacionada à idade forma neovascular (DMRI neovascular), retinopatia diabética, oclusões da veia retiniana (OVR) e algumas patologias do espectro paquicoróide.  

O vazamento vascular leva ao acúmulo de fluido intrarretiniano e sub-retiniano, o que, por sua vez, causa deslocamento, alteração e dissociação de fotorreceptores e do epitélio pigmentar da retina (EPR), compromete a transdução de luz da retina e a função dos neurônios causando efeitos diretos e imediatos na visão. Já a neovascularização da retina e da coroide leva a complicações hemorrágicas, e está associada à perda de visão grave e às vezes irreversível.  

O uso de medicações anti-VEGF, controla a via do VEGF por meio da ligação do VEGF livre e é amplamente usada em doenças retinianas associadas à maculopatia. No entanto, o VEGF pode ser considerado parte de um sistema mais complexo que inclui não apenas vias de sinalização vasculogênicas, mas também pró-inflamatórias.  

A neovascularização e a inflamação podem potencializar uma à outra e controlar a permeabilidade da parede vascular. A modificação das vias pró-inflamatórias junto com o bloqueio do VEGF pode maximizar os resultados do tratamento, porém ainda não está totalmente incorporada na prática clínica, pois ocasionaria uma sobrecarga adicional ao tratamento de injeções de corticosteroides.  

Nesse cenário, opções minimamente invasivas que facilitam a terapia anti-VEGF por meio de mecanismos anti-inflamatórios, devem ser considerados. No entanto, os corticosteroides tópicos têm peso molecular relativamente alto e sua biodisponibilidade para o segmento posterior do olho não é suficiente para impactar o vazamento vascular da retina. Alternativamente, os anti-inflamatórios não esteroides tópicos, como o bromfenaco (Yelloxâ Bausch&Lomb), têm um peso molecular menor e alcançam o segmento posterior do olho. 

O objetivo dessa revisão sistemática e meta-análise foi avaliar os potenciais benefícios do bromfenaco tópico como um complemento à terapia anti-VEGF intravítrea nas maculopatias mais comuns induzidas por VEGF.  

Métodos  

O protocolo PRISMA foi utilizado. Foram selecionados artigos publicados até dezembro de 2023. Os critérios avaliados foram: (1) estudos controlados; (2) patologias: DMRI neovascular, retinopatia diabética, OVR, maculopatia miópica ou maculopatia por radiação; (3) uso de tratamento anti-VEGF e nome do medicamento; (4) tratamento no grupo de controle (presença de tratamento simulado ou medicamento de referência); (5) resultados (número de injeções anti-VEGF, melhor acuidade visual corrigida (BCVA do inglês: Best Corrected Visual Acuity) e espessura da retina central (CRT do inglês: central retinal thickness); (6) dosagem e duração do uso de bromfenaco; (7) complicações, se houver. 

A meta-análise teve como objetivo avaliar o efeito do bromfenaco tópico na CRT e seu potencial para reduzir a carga do tratamento como um complemento à terapia anti-VEGF. A diferença média padronizada foi usada para análise do número de injeções anti-VEGF e CRT. P < 0,05 foi considerado estatisticamente significativo. 

Resultados  

Foram incluídos na revisão 12 estudos, sendo 10 estudos clínicos sobre bromfenaco como um adjuvante à terapia anti-VEGF e dois estudos clínicos que avaliaram o bromfenaco como uma monoterapia. Todos os estudos usaram bromfenaco tópico a 0,09% ou 0,1%, a duração do uso variou de um a 12 meses, com 2 a 4 gotas administradas diariamente. Apesar do uso prolongado de bromfenac, até 12 meses, o tratamento combinado não foi associado a nenhum efeito adverso. 

Foram revistos seis artigos de DMRI neovascular, dois de edema macular diabético e dois para edema macular associado à oclusão de ramo de veia central retiniana. A meta-análise mostrou um número estatisticamente significativamente menor (p = 0,005) de injeções intravítreas realizadas quando o bromfenaco foi usado como adjuvante à terapia anti-VEGF com o regime pro re nata. 

Não foi avaliada a BCVA pois apenas um em doze estudos relatou melhora visual com o uso adicional de bromfenaco, enquanto outros não mostraram diferença estatisticamente significativa entre o tratamento combinado e a monoterapia. Nenhum evento adverso específico associado ao uso de bromfenaco foi relatado entre doze estudos em termos de sinais de segurança, exceto em um caso em que “sensação desagradável” levou à descontinuação do tratamento com bromfenaco.  

Veja também: Eficácia no mundo real do faricimabe intravítreo para edema macular diabético

Discussão  

A redução do cargo de tratamento em pacientes que utilizam anti-VEGF intravítreo é uma estratégia importante, com vários benefícios tanto para o paciente quanto para o sistema de saúde.  

O bromfenac foi eficaz em reduzir a carga do tratamento em pacientes em vigência de anti-VEGF intravítreo e reduziu significativamente a dor imediatamente após e seis horas após a injeção intravítrea. A diferença no CRT entre o tratamento combinado e a monoterapia não atingiu significância estatística, no entanto, com uma tendência para CRT numericamente menor no tratamento combinado.  

Os estudos que avaliaram edema macular diabético em monoterapia com bromfenaco, em casos leve a moderado em termos de CRT, mostraram melhora anatômica sem quaisquer efeitos colaterais. 

Impactos na prática clínica 

Em pacientes em vigência de terapia anti-VEGF em dose fixa ou em regime pro re nata que exige injeções frequentes, o bromfenaco tópico pode ser considerado um complemento seguro à terapia anti-VEGF, o que ajuda a reduzir a carga do tratamento (número de injeções intravítreas realizadas) sem comprometer a acuidade visual ou a espessura central da retina. 

Limitações 

• Incluir doenças diferentes para meta-análise, apesar dos mecanismos fisiopatológicos das doenças serem diferentes, atualmente, todas elas requerem terapia anti-VEGF.  

• A diferença na dosagem de bromfenaco e duração do uso entre diferentes estudos. 

• A análise de gráficos de funil mostrou que o potencial viés de publicação pode estar associado ao estudo de Grant et al. na análise do número de injeções e estudo de Gomi et al. na análise de alterações de CRT (incluiu pacientes com DMRI neovascular leve com pequenas lesões, o que pode explicar os valores baixos de CRT em comparação com outros estudos).  

• Entre os doze estudos selecionados, a análise do número de injeções intravítreas não estava disponível para três artigos devido ao desenho não comparativo. E um artigo não relatou o número de injeções (estudo de bromfenac em combinação com aflibercept), e dois artigos não relataram desvios-padrão. Outro artigo não avaliou o tratamento combinado.  

Mensagem prática 

A redução da carga do tratamento em pacientes em uso de anti-VEGF intravítreo é uma busca contínua de pesquisadores, pois isso promove a qualidade de vida do paciente, reduz custos, minimiza os efeitos adversos e melhora a adesão ao tratamento. Esses benefícios são especialmente relevantes para doenças oculares crônicas e progressivas, como a degeneração macular e o edema macular diabético, onde o tratamento a longo prazo é essencial para a preservação da visão.  

Notas do autor: 

Regime pro re nata de injeção intravítrea: O termo “pro re nata” é uma expressão em latim que significa “conforme necessário”. Esse regime indica que o tratamento será administrado de forma flexível, dependendo da avaliação clínica do paciente, da evolução da doença e da resposta ao tratamento, em vez de seguir um cronograma fixo. O oftalmologista fará uma avaliação clínica e uma tomografia de coerência óptica (OCT) e decidirá se uma injeção é necessária com base em fatores como: a presença de edema (acúmulo de fluido) na retina, a progressão da doença (como o edema macular), a resposta do paciente ao tratamento anterior e outros sinais clínicos, como alterações no fundo de olho ou no campo visual.