As lágrimas artificiais são todas iguais?

Síndrome do olho seco

A definição de olho seco foi estabelecida no Consenso internacional Dry Eye Workshop (DEWS) de 2007 como: “uma doença multifatorial da lágrima e da superfície ocular que resulta em sintomas de desconforto, distúrbio visual e instabilidade do filme lacrimal com dano potencial à superfície ocular. É acompanhada por um aumento da osmolaridade do filme lacrimal e inflamação da superfície ocular”.¹

A síndrome do olho seco é complexa e sustentada por meio da criação de círculos viciosos.² O filme lacrimal anormal ou insuficiente leva a um aumento da evaporação/ clerance da lágrima, que por sua vez aumenta a osmolaridade, promovendo irritação da superfície ocular e, como consequência, aumento da liberação de citocinas pró-inflamatórias.² A inflamação crônica reduz a eficiência do sistema nervoso do segmento anterior do olho, levando a uma hiposecreção lacrimal. Além disso, causa lesões nas células epiteliais da conjuntiva e da córnea. Danos ao epitélio da córnea podem causar sintomas relacionados a doença do olho seco, como desconforto ocular, ressecamento, distúrbio visual e dor.³

Dados epidemiológicos confirmam que o olho seco afeta até 50% da população mundial.⁴ É umas das patologias oftalmológicas mais frequentes, acometendo até 4,3 milhões de pessoas acima de 65 anos nos Estados Unidos.⁵ A prevalência da síndrome está aumentando, devido ao uso generalizado de dispositivos eletrônicos, o envelhecimento da população, entre outros fatores, representando um desafio significativo para a saúde pública.⁴ O envelhecimento é um fator de risco importante para essa condição, já que a produção de lágrimas diminui com a idade, devido à involução progressiva das glândulas lacrimais e à diminuição da atividade nervosa que as regula.²

A prevalência da síndrome de olho seco é maior em mulheres com idade entre 40 e 60 anos.² As alterações hormonais que ocorrem após a menopausa (desequilíbrio androgênio/estrogênio) levam a um estado pró-inflamatório que resulta em atrofia progressiva da porção secretora das glândulas lacrimais.² Os mecanismos envolvidos em olho seco nas mulheres em climatério ainda não são completamente entendidos e mesmo as que utilizam combinações de estrogênio ou estrogênio-progesterona apresentam maior prevalência da síndrome.⁶

Olho seco relacionado a medicações

O Physician’s Desk Reference relata que 56% dos 100 principais medicamentos vendidos nos Estados Unidos podem causar secura ocular e 22% têm um efeito negativo comprovado na secreção lacrimal.² Alguns medicamentos (hormônios, imunossupressores, descongestionantes, anti-histamínicos, diuréticos, antidepressivos, betabloqueadores, medicamentos para tratamento de doenças cardíacas e úlceras) podem inibir a produção de lágrimas eficientes.²

Wu et al, em estudo que avalia o risco de olho seco relacionado a medicamentos, demonstraram que a isotretinoína é o medicamento com o maior risco de olho seco.⁴Amplamente prescrita por dermatologistas para tratar acne grave,⁴ suas reações adversas relacionadas, incluindo ressecamento significativo da pele e da boca, são bem documentadas.⁴ A isotretinoína pode inibir significativamente a secreção de lipídios pelas glândulas meibomianas, essenciais para manter a estabilidade do filme lacrimal.⁴ Estudos anteriores relataram que a isotretinoína pode causar atrofia do ducto da glândula meibomiana, levando a sua disfunção e olho seco com deficiência de lipídios (olho seco evaporativo).⁴ Lamberg et al revisaram 41 estudos epidemiológicos sobre os efeitos colaterais oculares induzidos pela isotretinoína e descobriram que a incidência de doença do olho seco entre pacientes que tomam isotretinoína foi de 27%.⁷

O papel das lágrimas artificiais no tratamento do olho seco

A base do tratamento do olho seco são lubrificantes oculares. Além de proporcionar conforto aos pacientes e, consequentemente, melhorar sua qualidade de vida, os colírios lubrificantes ajudam a encerrar o círculo vicioso de desequilíbrio homeostático e inflamação da superfície ocular.²

Diversos colírios de substitutos lacrimais estão atualmente disponíveis no mercado, com uma grande variedade de ingredientes.⁸ Barabino et al realizaram uma classificação de substitutos lacrimais em três categorias, com base em seu grau de interação com o olho: agentes umectantes, substitutos lacrimais de ação múltipla e moduladores da superfície ocular.^8,9

Os principais tipos de ingredientes usados na composição de substitutos lacrimais são agentes de aumento de viscosidade, eletrólitos, osmoprotetores, agentes oleosos, antioxidantes e conservantes.⁸

Os agentes de aumento de viscosidade representam os ingredientes mais frequentemente usados. Esses agentes provaram ser benéficos para pacientes com síndrome do olho seco ao aumentar a espessura do filme lacrimal e ao aumentar a retenção das lágrimas artificiais na superfície ocular.⁸ Além disso, esses compostos atuam como agentes de retenção de água que lhes permitem hidratar a superfície ocular, evitando a perda de água. Entre os agentes de aumento de viscosidade usados nas formulações das lágrimas artificiais, a carmelose sódica, um derivado de celulose de plantas, é a mais frequentemente utilizada.⁸ A carmelose sódica demonstrou ser benéfica para pacientes com síndrome do olho seco leve a moderada, melhorando a wettability (capacidade de uma superfície ser molhada por um líquido) da superfície da córnea e a integridade do filme lacrimal.⁸

Outros agentes usados para aumentar a viscosidade das lágrimas artificiais incluem hidroxipropilmetilcelulose, carbômero, ácido hialurônico, álcool polivinílico, povidona, dextrana e hidroxipropil-guar.⁸ Esses compostos têm a característica de serem mucoadesivos e mucomiméticos, ou seja, possuem uma estrutura ramificada parecida com a da mucina 1, uma substância produzida pelas células caliciformes que ajuda a proteger a superfície ocular.⁸

O hialuronato de sódio aumenta a estabilidade do filme lacrimal, aumentando também a viscosidade entre piscadas. Ensaios clínicos de tratamento de olho seco com hialuronato de sódio mostraram uma melhora no conforto ocular e nos parâmetros de testes oftalmológicos utilizados para o diagnóstico, como a coloração com rosa bengala e o tempo de ruptura do filme lacrimal.¹⁰ Portanto, é provável que os colírios de hialuronato de sódio ajudem a proteger a superfície ocular, promovam a cicatrização mais rápida de feridas e reduzam a inflamação da superfície ocular.¹⁰

O filme lacrimal é composto por eletrólitos excretados naturalmente, que mantém o equilíbrio osmótico da superfície ocular. Por esse motivo, agentes osmóticos como os eletrólitos (sódio, potássio, cloreto, magnésio e cálcio) são amplamente utilizados em substitutos lacrimais para reproduzir o perfil eletrolítico do filme lacrimal saudável.⁸ Os eletrólitos desempenham um papel importante na manutenção da osmolaridade saudável do filme lacrimal, fornecendo íons essenciais para a manutenção das células epiteliais da córnea e contrabalançando a hiperosmolaridade do filme lacrimal induzida pela síndrome do olho seco. A principal consequência da hiperosmolaridade do filme lacrimal induzida por síndrome do olho seco é a apoptose das células epiteliais da córnea e da conjuntiva.⁸

Sanchez et al demonstram que o ácido hialurônico como único ingrediente não é superior à carmelose, e os benefícios da carmelose mais eletrólitos podem ser medidos como uma redução em marcadores inflamatórios, presumivelmente devido à melhora da saúde geral do tecido da superfície ocular.²

Benefícios das lágrimas artificiais sem conservantes

Em teoria, o lubrificante ideal deve ser livre de conservantes, deve conter potássio, bicarbonato e outros eletrólitos, e ter um sistema polimérico para aumentar seu tempo de retenção. Propriedades físicas devem incluir um pH neutro a levemente alcalino. As principais variáveis na formulação de lubrificantes oculares dizem respeito a concentração e escolha de eletrólitos, osmolaridade e tipo de viscosidade/sistema polimérico, presença ou ausência de conservante e, se presente, tipo de conservante.³

Devido ao risco de contaminação de produtos multidoses, a maioria contém um conservante ou emprega algum mecanismo para minimizá-la. O avanço mais importante no tratamento do olho seco veio com a eliminação de conservantes, como o cloreto de benzalcônio.³

A toxicidade do cloreto de benzalcônio está relacionada à sua concentração, à frequência do uso, à gravidade da doença da superfície ocular e à quantidade de lágrima secretada pelo paciente. Nos casos de olho seco leve, o cloreto de benzalcônio geralmente é bem tolerado quando usado de 4 a 6 vezes ao dia ou menos. Em pacientes com olho seco moderado a grave, o potencial de toxicidade do cloreto de benzalcônio é alto, devido à diminuição da secreção e do clearance lacrimal. Alguns pacientes podem estar usando outros colírios (por exemplo, medicamentos para glaucoma) que contêm cloreto de benzalcônio, aumentando sua exposição aos efeitos tóxicos.³

A exposição ao cloreto de benzalcônio, mesmo a curto prazo, pode causar irritação e hiperemia ocular, resultando em inflamação da superfície ocular. Esse efeito está relacionado à sua capacidade de romper a camada lipídica do filme lacrimal, o que aumenta a evaporação e favorece o ressecamento ocular. Além disso, pode provocar toxicidade às células epiteliais da córnea, contribuindo para lesões inflamatórias e comprometimento do tecido. A longo prazo, o uso crônico desse conservante tem sido associado a alterações oculares mais graves, como inflamação subepitelial e ceratopatia pontilhada. Isso se deve à sua capacidade de penetrar nas camadas mais profundas da córnea, afetando estruturas como os nervos corneanos e as células endoteliais.¹¹

O uso de lágrimas artificiais sem conservantes oferece vários benefícios, especialmente para pacientes com formas mais graves de olho seco. A eliminação do cloreto de benzalcônio reduz significativamente o risco de irritação ocular, hiperemia e inflamação da superfície ocular, problemas comuns em usuários de produtos com esse conservante. Além disso, as lágrimas sem conservantes reduzem o risco de dano às células epiteliais da córnea, contribuindo para a preservação da superfície ocular e minimizando o risco de lesões inflamatórias ou complicações graves, como ceratopatia pontilhada. O uso de lágrimas artificiais sem conservantes é uma opção mais segura e confortável, particularmente para pacientes que necessitam de tratamentos frequentes ou prolongados, promovendo a preservação da integridade ocular a longo prazo.¹¹

Tecnologia dos frascos multidose sem conservantes

Os colírios sem conservantes são em geral formulados comercialmente em frascos multidose. As embalagens de uso único (colírios de dose única: flaconetes – uso diário com descarte diário) são consideradas padrão-ouro quando abordamos dispensação sem conservantes e sem patógenos, porém são mais caras para o fabricante produzir, mais caras para os pacientes comprarem e menos convenientes de usar do que lubrificantes oculares em frascos.^3,12

Atualmente, novos designs de embalagens limitam o risco de migração microbiana para o conteúdo do colírio.¹³ São recipientes de alta segurança, baseados em um filtro, membrana ou válvula de liberação para um sistema de aplicação mecânico (como, por exemplo, os sistemas “Novelia”, “Abak” e “Aptar”), com tecnologia integrada e sem ar, que garante o fluxo unidirecional do conteúdo para proteger e manter a esterilidade a longo prazo do conteúdo dentro do frasco dos colírios, sem a necessidade de ter conservantes.¹³

Na prescrição de colírios sem conservantes, os médicos devem observar vários parâmetros, pois já foi comprovado que o design da embalagem afeta a adesão do paciente e a estabilidade do produto ao mesmo tempo.¹²

Os fabricantes são responsáveis por garantir a esterilidade e estabilidade dos produtos, porém não há evidências científicas suficientes que essas embalagens são vulneráveis à entrada de microrganismos ou contaminação dentro do tempo de uso indicado. No entanto, a maior quantidade de informações publicadas sobre a segurança e esterilidade desses frascos é em referência ao frasco multidose Novelia^®.¹² Esse é um dos motivos pelos quais o frasco multidose Novelia^® Pureflow é a escolha de vários fabricantes para conter suas formulações de colírios sem conservantes. Ozulken K et al comprovaram a eficiência do seu frasco em evitar a contaminação bacteriana durante o período de estudo de 60 dias.¹³

Conclusão

Os colírios sem conservantes, em frascos multidoses, são atualmente considerados padrão-ouro no tratamento da síndrome do olho seco. As lágrimas artificiais melhoraram significativamente os sintomas, sugerindo melhores mecanismos de recuperação da inflamação e perda da homeostase da superfície ocular.