Whitebook: Como identificar fístulas liquóricas nasais?

Na última semana, falamos no Portal PEBMED sobre um caso de fístula liquórica após teste de swab nasal. Por isso, em nossa publicação semanal de conteúdos compartilhados do Whitebook Clinical Decision, vamos falar sobre a apresentação clínica e o diagnóstico desse tipo fístula nasal.

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Definição: A fístula liquórica nasal (FLN) ocorre quando há comunicação entre o espaço subaracnóideo e as cavidades nasais ou com os seios da face, permitindo a saída de líquor pelas narinas. A comunicação do espaço subaracnóideo e o meio externo aumenta o risco de meningite, requerendo diagnóstico e tratamento precoces.

Etiologia: 

A fístula liquórica nasal pode ser classificada em traumática, iatrogênica, espontânea e congênita.
• FLN traumática: os traumas penetrantes e fechados do crânio juntos são responsáveis por cerca de 90% dos casos de FLN. Podem ser classificadas em imediatas (até 48 horas do trauma) e tardias;
• FLN iatrogênica: apenas 50% dos pacientes apresentam rinoliquorreia nos primeiros 7 dias após a lesão. A fístula pode ocorrer após cirurgias de septoplastia, cirurgias funcionais dos seios da face e acessos transnasais à base do crânio. Nos pacientes submetidos à cirurgia endoscópica dos seios da face, o local onde ocorre a maior parte das iatrogenias é a lamela lateral da placa cribriforme;
• FLN congênita: defeitos no fechamento do neuroporo anterior podem resultar na herniação do tecido nervoso através da fossa craniana anterior. Meningoencefaloceles geralmente estão presentes na infância como uma massa intranasal/extranasal que se expande com o choro;
• FLN espontânea: geralmente acomete mulheres, próxima à quarta década de vida e com IMC elevado. Pode estar associado à hipertensão intracraniana de origem idiopática.

Apresentação Clínica

Anamnese

Exame Físico

• A rinoliquorréia pode ser evidente já na inspeção nasal e pode ser precipitada ao pedir ao paciente que abaixe a cabeça;
• A rinoscopia anterior pode revelar quadros tumorais ou meningoceles volumosas;
• Realizar otoscopia cuidadosa para afastar otoliquorreia (o líquor pode chegar às fossas nasais via tuba auditiva);
• Nos pacientes com suspeita de hipertensão intracraniana a avaliação do oftalmologista para a pesquisa de papiledema pode ser útil.

Abordagem Diagnóstica

• Endoscopia nasal: permite avaliar a presença de massas nasais e em alguns casos o local exato da fístula liquórica;
• Teste com a glicofita no líquido nasal: o método perdeu valor nos últimos anos devido às elevadas taxas de resultados falso-positivos e falso-negativos;
• Dosagem de Beta2-transferrina: apresenta boa sensibilidade e especificidade para a pesquisa de FLN. Atualmente é o teste de laboratório indicado;
• TC de seios da face: método de imagem que permite avaliar os defeitos ósseos da base do crânio, seja por trauma ou iatrogenias. Também sugere a presença de tumores e meningoceles.
• TC cisternografia: realizado após a injeção de contraste intratecal. Em pacientes com fístulas ativas, o exame é preciso em demonstrar a localização, podendo não ser capaz de identificar fístulas com drenagem intermitente. É um exame invasivo e pouco utilizado.
• RNM de seios da face: não é o primeiro exame de escolha nos casos de FLN, a menos que haja suspeita de meningocele ou meningoencefalocele. Delimita mal os limites e defeitos ósseos, não sendo o exame apropriado para a pesquisa de fístulas;
• Fluoresceina intratecal: utilizada durante os procedimentos cirúrgicos para facilitar a correta localização da fístula liquórica, principalmente nos pequenos defeitos ou com baixo débito.

Exames de rotina: 

• Endoscopia nasal;
• Dosagem de Beta2-transferrina;
• TC de seios da face.